Отзыв согласия на обработку персональных данных: пустой бланк 2026

Генеральный директор

______

________________

от _______________ (ФИО субъекта ПДн),

паспорт серия ___ № ________, выдан ________________________,

дата выдачи: ______________,

адрес регистрации: ________________________________________,

контактный тел.: _________________, e-mail: _________________________

ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ

на обработку персональных данных

Я, _________________________________ (фамилия, имя, отчество), дата рождения _________________, паспорт серия _____ № _____________, выдан _________________________ «___» _____________ ________ года, зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________, настоящим в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — ФЗ-152) отзываю согласие на обработку своих персональных данных, ранее предоставленное ______ (ИНН ______, адрес: ______; далее — Оператор).

Сведения о ранее данном согласии

Согласие на обработку персональных данных было предоставлено:

Дата предоставления согласия: _________________

Форма согласия (нужное отметить):

[ ] Письменная форма (собственноручно подписанный документ)

[ ] Электронная форма (путём проставления отметки на сайте ______)

[ ] Иная форма: _________________________

Цели обработки, на которые было дано согласие: _________________________.

Перечень персональных данных, на обработку которых было дано согласие: _________________________.

Волеизъявление

Настоящим отзываю ранее данное согласие на обработку следующих персональных данных:

- _____________________________________________

- _____________________________________________

- _____________________________________________

(указать конкретные данные или написать «всех предоставленных персональных данных»)

В целях (отзыв всех целей или конкретных):

- _____________________________________________

- _____________________________________________

Последствия отзыва согласия

Я ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с ч. 2 ст. 9 ФЗ-152 Оператор вправе продолжить обработку персональных данных при наличии законных оснований, не связанных с согласием (исполнение договора, выполнение требований закона и т.п.). В таком случае прошу уведомить меня о наличии таких оснований в письменной форме в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения настоящего отзыва.

В случае отсутствия иных законных оснований для обработки прошу:

1. Прекратить обработку персональных данных, на которые отозвано согласие, в течение 30 (тридцати) дней со дня получения настоящего отзыва (ч. 5 ст. 21 ФЗ-152).

2. Уничтожить указанные персональные данные в тот же срок и направить мне подтверждение факта уничтожения.

3. Уведомить третьих лиц, которым были переданы мои персональные данные, об их уничтожении (ч. 3 ст. 21 ФЗ-152).

Требование о прекращении маркетинговой рассылки

Дополнительно прошу прекратить направление в мой адрес рекламных, информационных и иных рассылок (если применимо — ст. 18 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе»).

Порядок направления ответа

Ответ прошу направить в течение 10 (десяти) рабочих дней:

- по электронной почте: _________________________

- и (или) почтовым отправлением по адресу: _________________________

В случае нарушения моих прав оставляю за собой право обратиться с жалобой в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) или в суд.

Настоящий отзыв направляется на основании ч. 2 ст. 9 ФЗ-152. Отзыв согласия оформлен в письменной форме и не требует дополнительного подтверждения.

Прилагаемые документы: