Отзыв согласия на обработку персональных данных
г. Москва«13» июля 2026 г.
__________, __________ г.р., паспорт __________, выдан __________ __________, зарегистрирован(-а) по адресу: __________, именуемый(-ая) в дальнейшем «Оператор персональных данных», совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Наименование и реквизиты
1.1. Генеральный директор
__________
________________
от _______________ (ФИО субъекта ПДн),
паспорт серия ___ № ________, выдан ________________________,
дата выдачи: ______________,
адрес регистрации: ________________________________________,
контактный тел.: _________________, e-mail: _________________________
ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ
на обработку персональных данных
Я, _________________________________ (фамилия, имя, отчество), дата рождения _________________, паспорт серия _____ № _____________, выдан _________________________ «___» _____________ ________ года, зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________, настоящим в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — ФЗ-152) отзываю согласие на обработку своих персональных данных, ранее предоставленное __________ (ИНН __________, адрес: __________; далее — Оператор).
Сведения о ранее данном согласии
Согласие на обработку персональных данных было предоставлено:
Дата предоставления согласия: _________________
Форма согласия (нужное отметить):
[ ] Письменная форма (собственноручно подписанный документ)
[ ] Электронная форма (путём проставления отметки на сайте __________)
[ ] Иная форма: _________________________
Цели обработки, на которые было дано согласие: _________________________.
Перечень персональных данных, на обработку которых было дано согласие: _________________________.
Волеизъявление
Настоящим отзываю ранее данное согласие на обработку следующих персональных данных:
- _____________________________________________
- _____________________________________________
- _____________________________________________
(указать конкретные данные или написать «всех предоставленных персональных данных»)
В целях (отзыв всех целей или конкретных):
- _____________________________________________
- _____________________________________________
Последствия отзыва согласия
Я ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с ч. 2 ст. 9 ФЗ-152 Оператор вправе продолжить обработку персональных данных при наличии законных оснований, не связанных с согласием (исполнение договора, выполнение требований закона и т.п.). В таком случае прошу уведомить меня о наличии таких оснований в письменной форме в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения настоящего отзыва.
В случае отсутствия иных законных оснований для обработки прошу:
1. Прекратить обработку персональных данных, на которые отозвано согласие, в течение 30 (тридцати) дней со дня получения настоящего отзыва (ч. 5 ст. 21 ФЗ-152).
2. Уничтожить указанные персональные данные в тот же срок и направить мне подтверждение факта уничтожения.
3. Уведомить третьих лиц, которым были переданы мои персональные данные, об их уничтожении (ч. 3 ст. 21 ФЗ-152).
Требование о прекращении маркетинговой рассылки
Дополнительно прошу прекратить направление в мой адрес рекламных, информационных и иных рассылок (если применимо — ст. 18 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе»).
Порядок направления ответа
Ответ прошу направить в течение 10 (десяти) рабочих дней:
- по электронной почте: _________________________
- и (или) почтовым отправлением по адресу: _________________________
В случае нарушения моих прав оставляю за собой право обратиться с жалобой в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) или в суд.
Настоящий отзыв направляется на основании ч. 2 ст. 9 ФЗ-152. Отзыв согласия оформлен в письменной форме и не требует дополнительного подтверждения.
Прилагаемые документы:
2. Копия документа, удостоверяющего личность (для идентификации заявителя)
2.1. Дата: _________________
Подпись: _________________ / _______________ /
3. Реквизиты и подписи сторон
Оператор персональных данных Оператор персональных данных: __________
Дата рождения: __________
Паспорт: __________, выдан __________ __________
Адрес места жительства: __________ | |
| Оператор персональных данных ____________ / ________ | |
