Отзыв согласия на обработку персональных данных: образец заполнения и пустой бланк 2026
Как выглядит «Отзыв согласия на обработку персональных данных» целиком и что важно в каждом пункте. На экране — образец с примерами данных, целиком и бесплатно. Пустой бланк для печати пришлём на почту бесплатно. Заполните онлайн — и реквизиты, суммы и даты подставятся сами, а файл придёт в Word, PDF, ODT и RTF.
- DOCX, PDF, ODT и RTF — все форматы сразу, без водяного знака
- 26 полей с подсказками — примерно 7 мин
- 9 разделов — ненужные выключаются, условные появляются сами
- Проверено юристом, ссылки на действующие нормы
Основная страница документа: Отзыв согласия на обработку персональных данных.
Данные в примере вымышленные — имена, суммы и адреса взяты для наглядности. Пустой бланк с прочерками для печати пришлём на почту — форма выше. Пункты расширенной защиты показаны закрытыми: они входят в готовый документ.
ООО «Ромашка»
Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 1, оф. 1, e-mail: pdn@romashka.ru
Ответственному за организацию обработки персональных данных Иванову Ивану Ивановичу
от Смирновой Анны Викторовны,
дата рождения: 21.06.1988,
паспорт серии 45 12 № 345678, выдан ГУ МВД России по г. Москве, дата выдачи: 14.03.2015,
адрес регистрации: г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 10, кв. 25,
контактный тел.: +7 (915) 123-45-67, e-mail: a.smirnova@example.ru
Настоящим в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — Закон о персональных данных) отзываю согласие на обработку своих персональных данных, ранее предоставленное ООО «Ромашка» (ИНН 7701234567, адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 1, оф. 1; далее — Оператор).
Дата предоставления согласия: 15.03.2025.
Форма согласия: письменная (собственноручно подписанный документ).
Цели обработки, на которые было дано согласие: заключение и исполнение договора, направление рекламных и информационных сообщений.
Перечень персональных данных, на обработку которых было дано согласие: фамилия, имя, отчество, номер телефона, адрес электронной почты, адрес доставки.
Отзываю ранее данное согласие на обработку следующих персональных данных: все предоставленные мной персональные данные.
Согласие отзывается в отношении следующих целей обработки: все цели обработки.
Мне известно, что в соответствии с частью 2 статьи 9 Закона о персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии иных оснований, предусмотренных законом (исполнение договора, выполнение требований закона и т. п.). В таком случае прошу уведомить меня о таких основаниях в письменной форме в течение десяти рабочих дней с момента получения настоящего отзыва.
При отсутствии иных законных оснований для обработки прошу:
— прекратить обработку персональных данных, в отношении которых отозвано согласие, и уничтожить их в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления настоящего отзыва (часть 5 статьи 21 Закона о персональных данных);
— направить мне подтверждение уничтожения персональных данных;
— уведомить третьих лиц, которым были переданы мои персональные данные, о необходимости прекратить их обработку и уничтожить их.
Дополнительно прошу прекратить направление мне рекламных и информационных рассылок по сетям электросвязи (статья 18 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе»).
Ответ прошу направить в течение десяти рабочих дней по электронной почте, указанной выше.
В случае нарушения моих прав оставляю за собой право обратиться с жалобой в Роскомнадзор или в суд.
Отзыв согласия оформлен в письменной форме и не требует дополнительного подтверждения.
Приложение: копия документа, удостоверяющего личность (для идентификации заявителя).
| Заявитель | 01.01.2026 | Смирнова А. В. | ||||
| (дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
Бланк или готовый документПустой бланк — бесплатно
- Ответы подставятся в текст — от руки ничего писать не нужно
- Лишние пункты уберутся, нужные добавятся по вашим ответам
- Word, PDF, ODT и RTF без водяного знака — сразу после оплаты
PDF с прочерками — распечатать и заполнить от руки. Пришлём на почту.