Акт о нарушении трудовой дисциплины и происшествии: пустой бланк 2026

1.1. Настоящий акт составлен ______, ______, в ______, № ______.

1.2. Акт составлен комиссией ______ в составе: председатель — ______ ______; члены комиссии — ______ ______, ______ ______.

1.3. Предмет акта: ______.

1.4. Событие произошло ______ по адресу и месту: ______.

1.5. Акт составлен в отношении работника ______, ______, ______.

1.6. Событие обнаружено и доведено до сведения работодателя: ______.

2.1. Комиссия установила следующее.

2.2. ______

2.3. Члены комиссии лично наблюдали описанные обстоятельства и подтверждают их своими подписями под настоящим актом.

2.4. В акте фиксируются только факты, наблюдавшиеся непосредственно; правовая оценка события даётся работодателем при принятии решения.

2.5. К акту приложены документы: ______.

3.1. Работник отсутствовал на рабочем месте с ______ по ______.

3.2. Общая продолжительность отсутствия составила ______ ______ подряд в течение рабочего дня (смены).

3.3. Рабочее место работника определено трудовым договором и правилами внутреннего трудового распорядка; в указанный период работник на нём не находился и трудовые обязанности не исполнял.

3.4. Работодатель принимал меры для связи с работником: ______.

3.5. Сведений об уважительных причинах отсутствия на момент составления акта у работодателя нет.

3.6. Документы, подтверждающие уважительность причин, работник вправе представить вместе с письменным объяснением.

3.7. Отсутствие на рабочем месте более четырёх часов подряд без уважительных причин даёт работодателю основание рассматривать событие как прогул; отсутствие меньшей продолжительности квалифицируется как опоздание и нарушение режима рабочего времени.

4.1. У работника в присутствии членов комиссии наблюдались следующие признаки состояния опьянения: ______.

4.2. Медицинское освидетельствование: ______.

4.3. Работнику было разъяснено, что он вправе пройти медицинское освидетельствование, а также что отказ от него не препятствует фиксации наблюдаемых признаков в настоящем акте.

4.4. Работник отстранён от работы на весь период до устранения обстоятельств, послуживших основанием для отстранения.

4.5. Заработная плата за период отстранения по общему правилу не начисляется.

4.6. Работа в состоянии опьянения создаёт угрозу жизни и здоровью самого работника и окружающих, поэтому допуск к работе в таком состоянии не производится.

4.7. Вывод комиссии основан на совокупности наблюдаемых признаков, зафиксированных в момент их обнаружения, и подтверждается подписями всех членов комиссии.

5.1. Работнику было предложено представить письменное объяснение по факту, послужившему поводом для проверки.

5.2. Работнику предъявлен документ: ______.

5.3. От представления письменного объяснения работник отказался.

5.4. Работник ______.

5.5. Текст документа и настоящего акта зачитаны работнику вслух в присутствии членов комиссии.

5.6. Если по истечении двух рабочих дней объяснение работником не представлено, составляется акт об этом; непредставление объяснения не препятствует применению дисциплинарного взыскания.

5.7. Настоящий акт подтверждает, что работодатель исполнил обязанность затребовать объяснение до применения взыскания.

6.1. Работнику предъявлен для ознакомления под подпись документ: ______.

6.2. От ознакомления с документом под подпись работник отказался.

6.3. Работник ______.

6.4. Документ зачитан работнику вслух в присутствии членов комиссии; содержание документа работнику понятно.

6.5. Отказ работника от ознакомления не влияет на действие документа: он считается доведённым до сведения работника с даты составления настоящего акта.

6.6. Экземпляр документа предложен работнику для получения на руки; при отказе от получения экземпляр направляется работнику по адресу, указанному в его личной карточке, заказным письмом.

6.7. Настоящий акт хранится вместе с документом, от ознакомления с которым работник отказался.

7.1. Комиссия установила, что работник не исполнил либо ненадлежаще исполнил возложенные на него трудовые обязанности.

7.2. Нарушенная обязанность установлена документом: ______.

7.3. С этим документом работник ознакомлен под подпись при приёме на работу либо при его введении в действие.

7.4. Последствия нарушения: ______.

7.5. Уважительных причин неисполнения обязанностей на момент составления акта комиссии не представлено.

7.6. За неисполнение трудовых обязанностей без уважительных причин работодатель вправе применить замечание, выговор либо, при наличии оснований, увольнение по соответствующему основанию.

7.7. При выборе взыскания учитываются тяжесть проступка, обстоятельства его совершения, предшествующее поведение работника и его отношение к труду.

8.1. Комиссия зафиксировала повреждение (утрату) имущества работодателя.

8.2. Состав пострадавшего имущества: ______.

8.3. Перечень повреждённого имущества с указанием стоимости приведён в Приложение № 2.

8.4. Размер прямого действительного ущерба на дату его причинения составляет ______ руб.

8.5. Размер ущерба подтверждается: ______.

8.6. До принятия решения о взыскании ущерба работодатель обязан провести проверку и затребовать у работника письменное объяснение о причинах возникновения ущерба; настоящий акт является частью материалов такой проверки.

8.7. Работник вправе знакомиться с материалами проверки и обжаловать её результаты.

9.1. Зафиксировано происшествие, в результате которого пострадал работник.

9.2. Обстоятельства происшествия и полученные повреждения: ______.

9.3. Первая помощь оказана: ______.

9.4. Пострадавший направлен в медицинскую организацию: ______.

9.5. Очевидцы происшествия: ______.

9.6. Обстановка на месте происшествия сохранена в том виде, в каком она была на момент события, а если это невозможно из-за угрозы жизни и здоровью — зафиксирована схемой и фотографиями.

9.7. Настоящий акт не заменяет акт о несчастном случае на производстве по установленной форме: он составляется по горячим следам и служит основанием для расследования, которое работодатель обязан организовать незамедлительно.

10.1. Настоящий акт подписан всеми членами комиссии, участвовавшими в фиксации события.

10.2. Члены комиссии подтверждают достоверность изложенных фактов и то, что они присутствовали при их обнаружении.

10.3. Лица, включённые в комиссию, не находятся в подчинении у работника, в отношении которого составлен акт, и не заинтересованы в исходе разбирательства.

12.1. По результатам фиксации события комиссия пришла к выводу: ______.______Комиссия считает изложенные в акте обстоятельства подтверждёнными и передаёт акт работодателю для принятия решения.

12.2. Решение о применении дисциплинарного взыскания либо об отказе от него принимает работодатель после получения объяснения работника или истечения срока на его представление.

12.3. Акт составлен в двух экземплярах: первый приобщается к материалам разбирательства, второй вручается работнику по его требованию.

14.1. Акт хранится у работодателя вместе с материалами разбирательства: докладной запиской, объяснением работника, уведомлениями и приказом.

14.2. Персональные данные работника, включённые в акт, обрабатываются исключительно в целях, связанных с трудовыми отношениями, и не подлежат разглашению третьим лицам.

14.3. Акт может быть использован как доказательство при рассмотрении трудового спора, при взыскании ущерба и при проверке государственной инспекцией труда.

14.4. Неточности в описании фактов исправляются составлением нового акта; исправления в подписанном акте не допускаются.

Заполняется, если в фиксации события участвовало больше трёх человек либо присутствовали работники других подразделений.

Всего участников: ______. Каждый из перечисленных подтверждает достоверность обстоятельств, изложенных в акте.

Заполняется, если событие связано с порчей, утратой или повреждением имущества работодателя.

Итого размер ущерба: ____________ руб.

Размер ущерба определяется по фактическим потерям на день его причинения, но не ниже стоимости имущества по данным бухгалтерского учёта с учётом степени износа.

Заполняется, если событие развивалось во времени: отсутствие в течение смены, происшествие с вызовом помощи, отказ от нескольких документов подряд.

Хронология составлена по данным пропускной системы, табеля учёта рабочего времени, служебной переписки и пояснений участников.