Согласие на обработку персональных данных пациента: пустой бланк 2026

Я, ______, действуя свободно, своей волей и в своём интересе, даю согласие оператору ______ (ИНН ______, адрес: ______) — далее «Оператор» — на обработку моих персональных данных на условиях настоящего согласия (ст. 9 152-ФЗ).

Цели обработки: ______.

Согласие даётся на обработку следующих персональных данных: ______.

Оператор вправе осуществлять: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных — с использованием средств автоматизации и без их использования (ст. 3 152-ФЗ).

Согласие действует: ______ — либо до момента его отзыва, в зависимости от того, что наступит раньше. После достижения целей обработки либо отзыва согласия данные подлежат уничтожению или обезличиванию в срок, установленный законом, если иное основание обработки не предусмотрено законодательством.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления, направленного Оператору по адресу, указанному выше, либо на адрес электронной почты ______. Отзыв не влияет на законность обработки, осуществлявшейся до его получения; Оператор прекращает обработку в срок, не превышающий 30 дней с даты получения отзыва (ст. 9 152-ФЗ).

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с политикой Оператора в отношении обработки персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены; согласие является конкретным, предметным, информированным, сознательным и однозначным (ст. 9 152-ФЗ).