Согласие на обработку персональных данных пациента: образец заполнения и пустой бланк 2026

Я, Иванов Иван Иванович, действуя свободно, своей волей и в своём интересе, даю согласие оператору Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка-Мед» (ИНН 7701234567, адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1) — далее «Оператор» — на обработку моих персональных данных на условиях настоящего согласия (ст. 9 152-ФЗ).

Цели обработки: оказание медицинских услуг, ведение медицинской документации, запись на приём и напоминания.

Согласие даётся на обработку следующих персональных данных: ФИО; дата рождения; паспортные данные; адрес; телефон; сведения о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении.

Оператор вправе осуществлять: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных — с использованием средств автоматизации и без их использования (ст. 3 152-ФЗ).

Согласие действует: на период действия договора и 3 года после его прекращения — либо до момента его отзыва, в зависимости от того, что наступит раньше. После достижения целей обработки либо отзыва согласия данные подлежат уничтожению или обезличиванию в срок, установленный законом, если иное основание обработки не предусмотрено законодательством.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления, направленного Оператору по адресу, указанному выше, либо на адрес электронной почты info@romashka-med.ru. Отзыв не влияет на законность обработки, осуществлявшейся до его получения; Оператор прекращает обработку в срок, не превышающий 30 дней с даты получения отзыва (ст. 9 152-ФЗ).

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с политикой Оператора в отношении обработки персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены; согласие является конкретным, предметным, информированным, сознательным и однозначным (ст. 9 152-ФЗ).