Медицинская документация (формы): пустой бланк 2026

Справку выдаёт ______, ______.

Медицинская деятельность осуществляется на основании лицензии: ______.

Адрес места оказания медицинской помощи: ______.

Справка выдана по обращению пациента и содержит только те сведения, которые получены при оказании ему медицинской помощи в этой организации и внесены в медицинскую документацию.

Регистрационный номер справки: ______. Дата выдачи: ______.

Справка выдана: ______, дата рождения ______.

Документ, удостоверяющий личность пациента: ______.

Адрес пациента: ______. Полис: ______.

Личность пациента установлена по предъявленному документу, факт выдачи справки внесён в медицинскую документацию и журнал учёта.

Справка выдана: ______.

Справка выдана законному представителю пациента: ______, который приходится пациенту — ______.

Полномочия представителя подтверждены свидетельством о рождении, актом о назначении опекуном либо нотариальной доверенностью.

Сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего младше пятнадцати лет сообщаются его родителю или иному законному представителю.

Пациент старше пятнадцати лет получает справку лично, а его родственнику или представителю сведения передаются только с письменного согласия самого пациента.

Вид справки: ______.

Справка предназначена для предъявления: ______.

Адресат справки: ______.

Справка выдана для предъявления по назначению и не заменяет листок нетрудоспособности, заключение врачебной комиссии, результат медико-социальной экспертизы и иные документы, форма которых установлена нормативным актом.

По результатам осмотра и по данным медицинской документации сообщается следующее.

Период наблюдения или лечения: с ______ по ______.

Заключение о состоянии здоровья: ______.

Выявленные ограничения и противопоказания: ______.

Рекомендации: ______.

Подтверждается, что пациент обращался за медицинской помощью ______.

Приём провёл ______ ______.

Пациент находился в медицинской организации в указанный день и по объективной причине не мог присутствовать на работе или на занятиях.

Справка подтверждает только факт обращения и время нахождения на приёме; освобождение от работы по болезни оформляется листком нетрудоспособности.

Пациент находился на лечении в стационаре с ______ по ______.

Отделение, профиль коек и результат госпитализации приведены в заключении: ______.

Подробные сведения о ходе обследования и лечения содержатся в выписном эпикризе, который выдаётся отдельно по заявлению пациента.

Справка может быть представлена работодателю, в образовательную организацию, в органы социальной защиты или в суд для подтверждения уважительной причины отсутствия.

Сведения о выполненных профилактических прививках и о медицинских противопоказаниях: ______.

Прививки выполнены в соответствии с национальным календарём профилактических прививок и внесены в медицинскую документацию пациента.

Полные сведения о датах, наименованиях вакцин, сериях и дозах приведены в Приложение № 2.

Медицинский отвод действует до указанной в справке даты и подлежит пересмотру по результатам повторного осмотра врача.

Подтверждается сдача крови и её компонентов в даты: ______.

В день сдачи крови и в день связанного с этим медицинского осмотра работник освобождается от работы.

После каждого дня сдачи крови работнику предоставляется дополнительный день отдыха, который по его желанию присоединяется к ежегодному оплачиваемому отпуску или используется в течение года.

Справка предъявляется работодателю как основание для освобождения от работы и предоставления дня отдыха с сохранением среднего заработка.

Подтверждается прохождение предварительного или периодического медицинского осмотра.

Дата осмотра: ______. Заключение по итогам осмотра: ______.

Выявленные противопоказания к работе: ______.

Работник, не прошедший обязательный медицинский осмотр или имеющий выявленные противопоказания, отстраняется от работы до устранения этих обстоятельств.

Справка действительна до ______.

Если срок действия не установлен нормативным актом или требованием адресата, справка считается актуальной на дату её выдачи.

Справка действительна при наличии номера, даты выдачи, подписи врача и печати медицинской организации.

Исправления, подчистки и дописки не допускаются: при ошибке выдаётся новая справка с новым номером, а испорченный бланк погашается.

Подлинность справки адресат вправе проверить, направив письменный запрос в выдавшую её организацию по реквизитам, указанным в шапке документа.

Сведения о состоянии здоровья относятся к специальной категории персональных данных.

Их обработка допускается в целях оказания медицинской помощи, а передача третьим лицам — при наличии согласия пациента, оформленного в письменной форме.

Медицинская организация обеспечивает конфиденциальность сведений и хранит согласие пациента вместе с медицинской документацией.

Адресат справки использует полученные сведения только для той цели, ради которой справка выдана, и не вправе передавать их дальше без согласия пациента.

Медицинская организация: ______.

Реквизиты организации: ______.

Врач: ______ ______ ____________________ подпись.

Руководитель или заведующий отделением: ______ ____________________ подпись.

Справка заверяется: ______.

Факт выдачи справки зарегистрирован в журнале учёта выданных справок, форма которого приведена в Приложение № 3.

Расшифровка прилагается к справке об оплате медицинских услуг и подтверждает состав и стоимость оказанной помощи.

Пациент: ______. Плательщик: ______, ИНН ______.

Итого оплачено за период: ______________ руб., в том числе по коду 1: ______________ руб., по коду 2: ______________ руб.

Оплата произведена в кассу или на расчётный счёт медицинской организации, возврат сумм не производился.

Исполнитель (бухгалтер): ____________________ / ____________________ /

Руководитель медицинской организации: ____________________ / ____________________ /

Раздел заполняется по данным медицинской документации пациента и сертификата профилактических прививок.

Пациент: ______, дата рождения ______.

Медицинский отвод установлен с ______________ по ______________, причина: ____________________________________.

Сведения соответствуют данным медицинской карты и сертификата профилактических прививок.

Медицинский работник: ____________________ / ____________________ /

Журнал ведёт медицинская организация; записи вносятся в день выдачи справки и подтверждают факт её оформления.

Организация: ______. Период ведения журнала: с ______________ по ______________.

Всего выдано справок за период: ______ шт., в том числе дубликатов: ______ шт.

Испорченные бланки погашены и хранятся при журнале: ______ шт.

Ответственный за ведение журнала: ____________________ / ____________________ /