Информированное добровольное согласие: образец заполнения и пустой бланк 2026

Я, Иванов Иван Иванович, 14.06.1985 года рождения, документ, удостоверяющий личность: паспорт 45 12 345678, выдан ОВД района Хамовники города Москвы 20.05.2015, зарегистрирован по адресу: г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 15.

Действуя добровольно, своей волей и в своём интересе, при отсутствии принуждения и после полученных разъяснений, подписываю настоящий документ.

Характер документа: согласие на медицинское вмешательство. Документ оформляется в порядке, установленном законом об основах охраны здоровья граждан (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Медицинская организация: ООО «Ромашка Клиник», ИНН 7701234567. Место оказания медицинской помощи: г. Москва, ул. Ленина, д. 1, стр. 2.

Медицинская деятельность осуществляется на основании лицензии: № Л041-01137-77/00368512 от 12.03.2024, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Информацию о вмешательстве мне предоставил медицинский работник Иванов Иван Иванович, врач ультразвуковой диагностики отделения лучевой диагностики.

Даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: диагностическое исследование (УЗИ, эндоскопия, функциональная диагностика).

Перечень видов медицинского вмешательства: опрос, осмотр, измерение артериального давления, взятие крови из периферической вены, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

Цель вмешательства: уточнение причины болей в правом подреберье и исключение желчнокаменной болезни. Планируемая дата: 24.08.2026.

Медицинский работник в доступной для меня форме предоставил полную информацию о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Мне разъяснено право получать информацию о состоянии своего здоровья, знакомиться с медицинской документацией и получать её копии и выписки (ст. 22 Закона № 323-ФЗ).

Я имел возможность задать вопросы и получил на них понятные ответы, неясных для меня положений не осталось.

Мне разъяснены возможные риски и осложнения: разъяснены вероятность гематомы и болезненности в месте пункции, аллергическая реакция на препарат, необходимость повторного исследования при неинформативном результате.

Я понимаю, что даже при правильном и своевременном выполнении вмешательства возможны индивидуальные реакции организма и осложнения, которые невозможно предвидеть заранее.

Я предупреждён о необходимости немедленно сообщать медицинскому работнику об ухудшении самочувствия во время вмешательства и после него.

Мне разъяснены альтернативные методы и их особенности: в качестве альтернативы предложены компьютерная томография и динамическое наблюдение; при отказе возможны поздняя диагностика и осложнения основного заболевания.

Мне сообщено о последствиях отказа от предлагаемого вмешательства и о том, что окончательный выбор метода остаётся за мной.

Я подтверждаю, что решение принято мной обдуманно, без принуждения и в срок, достаточный для принятия решения.

Я сообщил медицинскому работнику достоверные сведения о состоянии своего здоровья: аллергия на новокаин, хронический гастрит, постоянный приём эналаприла 10 мг, беременности нет, операций и переливаний крови не было.

Я обязуюсь соблюдать назначения и рекомендации, режим, правила подготовки к вмешательству и сроки контрольных осмотров.

Я понимаю, что сокрытие сведений о здоровье, самовольное изменение назначений или несоблюдение рекомендаций может привести к осложнениям, за которые медицинская организация ответственности не несёт.

Исследование выполняется с использованием диагностического оборудования, при необходимости производится забор биологического материала для лабораторного исследования.

Мне разъяснены возможные ощущения и риски: дискомфорт и болезненность при осмотре, при эндоскопическом исследовании — повреждение слизистой оболочки, кровотечение, реакция на медикаментозную седацию.

Я понимаю, что результат исследования не является диагнозом: заключение оценивает лечащий врач в совокупности с клинической картиной и результатами других обследований.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сведения о состоянии здоровья, относящиеся к специальной категории: сбор, запись, систематизацию, хранение, уточнение, использование и уничтожение (ст. 9, 10 Закона № 152-ФЗ).

Обработка осуществляется в целях оказания медицинской помощи, ведения медицинской документации, проведения взаиморасчётов и информирования меня о ходе лечения.

Согласие действует до его отзыва, отзыв направляется в медицинскую организацию в письменной форме и не препятствует хранению медицинской документации в сроки, установленные законом (ст. 21 Закона № 152-ФЗ).

Даю согласие на фото- и видеофиксацию хода и результатов медицинского вмешательства в медицинских целях и на использование изображений в обезличенном виде.

Обезличенные изображения могут использоваться для обучения, разбора клинических случаев и внутреннего контроля качества.

Использование изображений, позволяющих меня идентифицировать, в рекламных и информационных материалах допускается только на основании отдельного письменного согласия (ст. 152.1 ГК РФ).

Даю согласие на присутствие и участие в осмотре других медицинских работников, в том числе обучающихся, с соблюдением врачебной тайны.

Присутствие обучающихся допускается только при непосредственном участии медицинских работников медицинской организации.

Я вправе в любой момент потребовать прекращения присутствия посторонних лиц без объяснения причин.

Мне разъяснено, что я вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения в любой момент до начала вмешательства и в ходе его выполнения, если это не создаёт непосредственной угрозы жизни (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Отзыв согласия оформляется письменным заявлением по форме Приложение № 2.

Отзыв согласия не влечёт для меня неблагоприятных последствий и не лишает права на получение медицинской помощи в дальнейшем.

Я ознакомился с текстом настоящего документа, его положения мне разъяснены, понятны и мной приняты.

Документ составлен в двух экземплярах: один хранится в медицинской документации пациента, второй выдан мне на руки.

Дата подписания: 20.08.2026.

Пациент: Иванов Иван Иванович. Дата рождения: 14.06.1985.

Медицинская организация: ООО «Ромашка Клиник». Медицинский работник: Иванов Иван Иванович, врач ультразвуковой диагностики отделения лучевой диагностики.

Вид вмешательства: диагностическое исследование (УЗИ, эндоскопия, функциональная диагностика).

Вопросы пациента и полученные ответы: ______________________________________________

Информацию предоставил: ______________________ / ______________________

Информацию получил и понял: ______________________ / ______________________

Кому: ООО «Ромашка Клиник»

Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 1, стр. 2

От: ______________________________________________

Дата рождения: __________ Телефон: __________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Заявление об отзыве информированного добровольного согласия

Отзываю ранее данное мной информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (диагностическое исследование (УЗИ, эндоскопия, функциональная диагностика)) от __________.

Прошу прекратить выполнение вмешательства и не выполнять оставшиеся этапы.

Одновременно отзываю согласие на обработку персональных данных в части, не связанной с хранением медицинской документации в установленные законом сроки.

Последствия отзыва согласия мне разъяснены и понятны.

Дата: __________ Подпись: ______________________ / ______________________

Отметка медицинской организации о получении заявления: