Информированное добровольное согласие: пустой бланк 2026

Я, ______, ______ года рождения, документ, удостоверяющий личность: ______, зарегистрирован по адресу: ______.

Действуя добровольно, своей волей и в своём интересе, при отсутствии принуждения и после полученных разъяснений, подписываю настоящий документ.

Характер документа: ______. Документ оформляется в порядке, установленном законом об основах охраны здоровья граждан (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Документ подписывается в отношении пациента: ______. Основание полномочий: ______.

Полномочия подтверждаются документом: ______.

Представитель подтверждает, что действует в интересах пациента, ознакомлен с предоставленной информацией и понимает её содержание и последствия принимаемого решения.

Несовершеннолетний, достигший возраста пятнадцати лет, имеет право самостоятельно давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 54 Закона № 323-ФЗ).

Родитель подписывает документ вместе с несовершеннолетним в случаях, когда это предусмотрено законом или внутренним порядком медицинской организации.

Сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего сообщаются родителю в объёме, допускаемом законом с учётом возраста пациента.

Медицинская организация: ______, ИНН ______. Место оказания медицинской помощи: ______.

Медицинская деятельность осуществляется на основании лицензии: ______.

Информацию о вмешательстве мне предоставил медицинский работник ______, ______.

Даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: ______.

Перечень видов медицинского вмешательства: ______.

Цель вмешательства: ______. Планируемая дата: ______.

Отказываюсь от медицинского вмешательства: ______.

Перечень видов медицинского вмешательства, от которых я отказываюсь: ______.

Причина отказа: ______.

Мне в доступной форме разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства, в том числе вероятность прогрессирования заболевания, развития осложнений и ухудшения прогноза (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Я понимаю, что отказ может быть отозван мной в любой момент и что при изменении решения медицинская помощь будет оказана в объёме, возможном на тот момент.

Отказ не лишает меня права на получение иных видов медицинской помощи и права повторно обратиться в медицинскую организацию.

Даю согласие на медицинское вмешательство в указанном объёме, за исключением отдельных видов вмешательства, от которых отказываюсь.

Виды вмешательства, от которых я отказываюсь: ______.

Последствия отказа именно от этих видов вмешательства мне разъяснены, понятны и приняты мной.

Медицинский работник в доступной для меня форме предоставил полную информацию о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Мне разъяснено право получать информацию о состоянии своего здоровья, знакомиться с медицинской документацией и получать её копии и выписки (ст. 22 Закона № 323-ФЗ).

Я имел возможность задать вопросы и получил на них понятные ответы, неясных для меня положений не осталось.

Мне разъяснены возможные риски и осложнения: ______.

Я понимаю, что даже при правильном и своевременном выполнении вмешательства возможны индивидуальные реакции организма и осложнения, которые невозможно предвидеть заранее.

Я предупреждён о необходимости немедленно сообщать медицинскому работнику об ухудшении самочувствия во время вмешательства и после него.

Мне разъяснены альтернативные методы и их особенности: ______.

Мне сообщено о последствиях отказа от предлагаемого вмешательства и о том, что окончательный выбор метода остаётся за мной.

Я подтверждаю, что решение принято мной обдуманно, без принуждения и в срок, достаточный для принятия решения.

Я сообщил медицинскому работнику достоверные сведения о состоянии своего здоровья: ______.

Я обязуюсь соблюдать назначения и рекомендации, режим, правила подготовки к вмешательству и сроки контрольных осмотров.

Я понимаю, что сокрытие сведений о здоровье, самовольное изменение назначений или несоблюдение рекомендаций может привести к осложнениям, за которые медицинская организация ответственности не несёт.

Исследование выполняется с использованием диагностического оборудования, при необходимости производится забор биологического материала для лабораторного исследования.

Мне разъяснены возможные ощущения и риски: дискомфорт и болезненность при осмотре, при эндоскопическом исследовании — повреждение слизистой оболочки, кровотечение, реакция на медикаментозную седацию.

Я понимаю, что результат исследования не является диагнозом: заключение оценивает лечащий врач в совокупности с клинической картиной и результатами других обследований.

Исследование проводится с введением контрастного вещества: ______.

Мне разъяснены риски, связанные с контрастом: аллергическая реакция вплоть до анафилактической, тошнота, чувство жара, местная реакция в зоне введения, нефротоксическое действие при нарушении функции почек.

Я сообщил о наличии или отсутствии аллергии на йод и контрастные препараты, о заболеваниях почек и щитовидной железы, о беременности и кормлении грудью, о металлических имплантатах и кардиостимуляторе.

Объём и условия операции: ______.

Мне разъяснены риски операции: кровотечение, инфицирование раны, тромбоэмболические осложнения, повреждение соседних органов и тканей, расхождение швов, формирование рубца, необходимость повторного вмешательства.

Я понимаю и согласен, что в ходе операции объём вмешательства может быть расширен, если это требуется для сохранения жизни и здоровья и промедление опасно.

Вид обезболивания: ______. Конкретный метод анестезии выбирает врач-анестезиолог с учётом моего состояния и объёма вмешательства.

Мне разъяснены риски анестезии: аллергическая реакция на препараты, снижение артериального давления, тошнота и рвота, нарушение дыхания, повреждение зубов и слизистой при интубации, редкие неврологические осложнения.

Я обязуюсь выполнить требования подготовки к анестезии, в том числе о воздержании от пищи и жидкости и об отмене или продолжении приёма лекарств по указанию врача.

План стоматологического лечения: ______.

Мне разъяснены риски: боль и отёк после вмешательства, повреждение соседних зубов и реставраций, перфорация или перелом корня, повреждение нижнечелюстного нерва с нарушением чувствительности, альвеолит после удаления, необходимость перелечивания.

Я предупреждён, что срок службы пломб, коронок, имплантатов и протезов зависит от гигиены полости рта, прикуса и соблюдения рекомендаций, и что требуются профилактические осмотры.

Вакцинация проводится препаратом: ______.

Мне разъяснены необходимость профилактической прививки, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от прививки.

Перед вакцинацией проведены осмотр и термометрия, противопоказаний не выявлено, и я обязуюсь находиться под наблюдением медицинского работника не менее тридцати минут после введения вакцины.

Планируемые компоненты крови и объём трансфузии: ______.

Мне разъяснены риски трансфузии: гемолитические и негемолитические реакции, аллергические реакции, повышение температуры, перегрузка объёмом, крайне редкий риск передачи инфекций несмотря на карантинизацию и тестирование донорского материала.

Мне разъяснено, что перед трансфузией определяются группа крови и резус-принадлежность и проводятся пробы на индивидуальную совместимость, а после трансфузии ведётся наблюдение.

Процедура и применяемый препарат: ______.

Мне разъяснены риски: отёк, гематомы, болезненность, асимметрия, неравномерность распределения препарата, аллергическая реакция, воспаление, сосудистые осложнения, а также возможность несоответствия результата ожиданиям.

Я понимаю, что эстетический результат субъективен, зависит от индивидуальных особенностей тканей, не является гарантированным и может потребовать коррекции за отдельную плату.

Формат консультации: ______.

Мне разъяснено, что при дистанционном взаимодействии врач не проводит очный осмотр, поэтому при первичном обращении диагноз не устанавливается и лечение не назначается: консультация ограничивается сбором жалоб, профилактикой и оценкой необходимости очного приёма (ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).

Я предупреждён о рисках, связанных с качеством связи и неполнотой сообщённых мной сведений, и обязуюсь при ухудшении состояния немедленно обратиться за очной медицинской помощью или вызвать скорую медицинскую помощь.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сведения о состоянии здоровья, относящиеся к специальной категории: сбор, запись, систематизацию, хранение, уточнение, использование и уничтожение (ст. 9, 10 Закона № 152-ФЗ).

Обработка осуществляется в целях оказания медицинской помощи, ведения медицинской документации, проведения взаиморасчётов и информирования меня о ходе лечения.

Согласие действует до его отзыва, отзыв направляется в медицинскую организацию в письменной форме и не препятствует хранению медицинской документации в сроки, установленные законом (ст. 21 Закона № 152-ФЗ).

Даю согласие на фото- и видеофиксацию хода и результатов медицинского вмешательства в медицинских целях и на использование изображений в обезличенном виде.

Обезличенные изображения могут использоваться для обучения, разбора клинических случаев и внутреннего контроля качества.

Использование изображений, позволяющих меня идентифицировать, в рекламных и информационных материалах допускается только на основании отдельного письменного согласия (ст. 152.1 ГК РФ).

Даю согласие на присутствие и участие в осмотре других медицинских работников, в том числе обучающихся, с соблюдением врачебной тайны.

Присутствие обучающихся допускается только при непосредственном участии медицинских работников медицинской организации.

Я вправе в любой момент потребовать прекращения присутствия посторонних лиц без объяснения причин.

Мне разъяснено, что я вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения в любой момент до начала вмешательства и в ходе его выполнения, если это не создаёт непосредственной угрозы жизни (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Отзыв согласия оформляется письменным заявлением по форме Приложение № 2.

Отзыв согласия не влечёт для меня неблагоприятных последствий и не лишает права на получение медицинской помощи в дальнейшем.

Я ознакомился с текстом настоящего документа, его положения мне разъяснены, понятны и мной приняты.

Документ составлен в двух экземплярах: один хранится в медицинской документации пациента, второй выдан мне на руки.

Дата подписания: ______.

Лист разъяснений закрывает главный спор о согласии: было ли оно информированным. Каждая строка подписывается отдельно, поэтому «мне ничего не объяснили» перестаёт работать.

Пациент: ______. Дата рождения: ______.

Медицинская организация: ______. Медицинский работник: ______, ______.

Вид вмешательства: ______.

Рекомендуемые строки для заполнения: цель и методы вмешательства; возможные варианты и альтернативы; риски и осложнения; последствия отказа; порядок подготовки; правила поведения после вмешательства; порядок обращения при ухудшении состояния.

Вопросы пациента и полученные ответы: ______________________________________________

Информацию предоставил: ______________________ / ______________________

Информацию получил и понял: ______________________ / ______________________

Отзыв согласия — единственный способ прекратить вмешательство и обработку данных, если у медицинской организации нет другого законного основания. Заявление подают в свободной форме, образец нужен, чтобы в нём оказалось всё необходимое.

Кому: ______

Адрес: ______

От: ______________________________________________

Дата рождения: __________ Телефон: __________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Заявление об отзыве информированного добровольного согласия

Отзываю ранее данное мной информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (______) от __________.

Прошу прекратить выполнение вмешательства и не выполнять оставшиеся этапы.

Одновременно отзываю согласие на обработку персональных данных в части, не связанной с хранением медицинской документации в установленные законом сроки.

Последствия отзыва согласия мне разъяснены и понятны.

Дата: __________ Подпись: ______________________ / ______________________

Отметка медицинской организации о получении заявления: