Заявление в медицинскую организацию и по ОМС: образец 2026

Я, ______, ______ года рождения, проживающий (проживающая) по адресу: ______, документ, удостоверяющий личность: ______, обращаюсь по вопросу: ______.

Полис обязательного медицинского страхования № ______.

СНИЛС: ______.

Прошу рассмотреть заявление и дать письменный ответ по существу поставленного вопроса.

Заявление подаётся в интересах пациента ______, ______ года рождения, основание представительства: ______.

Несовершеннолетние в возрасте до пятнадцати лет реализуют права в сфере охраны здоровья через законного представителя, который даёт информированное добровольное согласие и получает информацию о состоянии здоровья ребёнка ст. 54 323 ФЗ.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту или его законному представителю лечащим врачом в доступной форме ст. 22 323 ФЗ.

Документы, подтверждающие полномочия представителя, прилагаются к настоящему заявлению.

Прошу принять меня (пациента) на медицинское обслуживание и прикрепить к вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

В настоящее время прикрепление оформлено к организации: ______, прошу открепить и уведомить её в установленном порядке.

Причина обращения: ______.

Гражданин имеет право на выбор медицинской организации и врача — при оказании помощи в рамках программы государственных гарантий выбор медицинской организации осуществляется не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания ст. 21 323 ФЗ.

Порядок выбора медицинской организации установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, заявление подаётся на имя руководителя выбранной организации лично или через портал государственных услуг.

Прошу письменно уведомить меня о принятии на обслуживание и сообщить номер участка и данные закреплённого участкового врача.

Прошу закрепить за мной (пациентом) лечащего врача ______, специальность — ______.

Причина обращения: ______.

Пациент имеет право на выбор врача с учётом согласия врача, а замена лечащего врача производится по заявлению пациента на имя руководителя медицинской организации, который обязан содействовать выбору другого врача ст. 21 323 ФЗ.

Право на выбор врача входит в перечень основных прав пациента при оказании медицинской помощи ст. 19 323 ФЗ.

Прошу сообщить о результате рассмотрения письменно, а при отказе — указать причину и предложить кандидатуры других врачей соответствующей специальности.

Прошу выдать копии и выписки из медицинской документации: ______.

Период, за который нужны документы: ______.

Документы необходимы ______.

Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов ст. 22 323 ФЗ.

Порядок и сроки предоставления медицинских документов, их копий и выписок установлены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, копии выдаются бесплатно, за исключением случаев изготовления дубликатов на возмездной основе.

Прошу выдать документы заверенными надлежащим образом — незаверенные копии не принимаются ни бюро медико-социальной экспертизы, ни судом, ни страховой компанией.

Прошу предоставить возможность ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние моего здоровья (здоровья пациента): ______.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти ст. 22 323 ФЗ.

Прошу согласовать дату и время ознакомления и обеспечить возможность фотографирования или иного копирования документов в помещении медицинской организации.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли, однако при обращении самого пациента она предоставляется в полном объёме, включая сведения о результатах обследования и прогнозе ст. 22 323 ФЗ.

Прошу принять меня на страхование по обязательному медицинскому страхованию и выбрать страховую медицинскую организацию: ______.

Причина замены: ______.

Застрахованное лицо имеет право на выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, — замена производится не чаще одного раза в течение календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще при изменении места жительства или прекращении действия договора о финансовом обеспечении ст. 16 326 ФЗ.

Прошу сохранить единый номер полиса обязательного медицинского страхования и обеспечить непрерывность страхования — перерыв в страховании при замене страховой организации не допускается.

Прошу письменно уведомить меня о принятии заявления и о дате, с которой новая страховая организация приступает к обслуживанию.

Прошу совершить действие с полисом обязательного медицинского страхования: ______.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования ст. 45 326 ФЗ.

Полис оформляется в форме записи в едином регистре застрахованных лиц, а по желанию застрахованного лица выдаётся выписка о полисе на бумажном носителе ст. 46 326 ФЗ.

Отсутствие полиса на руках не является основанием для отказа в оказании медицинской помощи, если сведения о застрахованном лице содержатся в регистре.

Прошу сообщить о готовности документа по указанному телефону и выдать его способом, указанным ниже.

Определяю порядок передачи сведений, составляющих врачебную тайну: ______.

Лицо, которому разрешаю сообщать такие сведения: ______, ______.

Сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, а их разглашение без письменного согласия гражданина не допускается, кроме случаев, прямо предусмотренных законом ст. 13 323 ФЗ.

Информация о состоянии здоровья может быть сообщена супругу, близким родственникам или иным лицам, указанным пациентом, — с его согласия, выраженного в письменной форме ст. 22 323 ФЗ.

Прошу приобщить настоящее заявление к медицинской документации и учитывать его при всех обращениях за медицинской помощью до отзыва.

Прошу рассмотреть заявление и дать письменный ответ в срок не позднее ______ с даты его регистрации.

Письменное обращение, поступившее в организацию, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации, если законом не установлен иной срок ст. 12 59 ФЗ.

Способ получения ответа и документов: ______.

О готовности документов прошу сообщить по телефону ______ или по электронной почте ______.

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия полиса обязательного медицинского страхования или выписка о полисе;

копия свидетельства о рождении ребёнка либо документ, подтверждающий полномочия представителя;

______.

Подлинники документов предъявляются при подаче заявления и возвращаются после сверки.