Заявление в медицинскую организацию и по ОМС: образец заполнения и пустой бланк 2026

Я, Сибирцев Эдуард Васильевич, 02.11.1988 года рождения, проживающий (проживающая) по адресу: Московская область, город Красногорск, улица Мира, дом 15, квартира 73, документ, удостоверяющий личность: паспорт 4514 654321, выдан ОУФМС России по Московской области 11.02.2015, обращаюсь по вопросу: прикрепление к поликлинике (выбор медицинской организации).

Полис обязательного медицинского страхования № 7712 3456 7890 1234.

СНИЛС: 112-233-445 95.

Прошу рассмотреть заявление и дать письменный ответ по существу поставленного вопроса.

Заявление подаётся в интересах пациента Сибирцев Матвей Эдуардович, 12.05.2019 года рождения, основание представительства: родитель.

Несовершеннолетние в возрасте до пятнадцати лет реализуют права в сфере охраны здоровья через законного представителя, который даёт информированное добровольное согласие и получает информацию о состоянии здоровья ребёнка ст. 54 323 ФЗ.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту или его законному представителю лечащим врачом в доступной форме ст. 22 323 ФЗ.

Документы, подтверждающие полномочия представителя, прилагаются к настоящему заявлению.

Прошу принять меня (пациента) на медицинское обслуживание и прикрепить к вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

В настоящее время прикрепление оформлено к организации: ГБУЗ г. Москвы «Городская поликлиника № 45», прошу открепить и уведомить её в установленном порядке.

Причина обращения: смена места жительства.

Гражданин имеет право на выбор медицинской организации и врача — при оказании помощи в рамках программы государственных гарантий выбор медицинской организации осуществляется не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания ст. 21 323 ФЗ.

Прошу письменно уведомить меня о принятии на обслуживание и сообщить номер участка и данные закреплённого участкового врача.

Прошу рассмотреть заявление и дать письменный ответ в срок не позднее 30 дней с даты его регистрации.

Письменное обращение, поступившее в организацию, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации, если законом не установлен иной срок ст. 12 59 ФЗ.

Способ получения ответа и документов: лично на руки.

О готовности документов прошу сообщить по телефону +7 999 987-65-43 или по электронной почте sibircev@example.com.

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия полиса обязательного медицинского страхования или выписка о полисе;

копия свидетельства о рождении ребёнка либо документ, подтверждающий полномочия представителя;

копия паспорта на 1 л.; копия полиса ОМС на 1 л.; копия свидетельства о рождении ребёнка на 1 л..

Подлинники документов предъявляются при подаче заявления и возвращаются после сверки.