Согласие на обработку персональных данных: образец заполнения и пустой бланк 2026

г. Москва, 12.03.2026

Я, Иванов Иван Иванович, Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 05.06.1985

Паспорт: 4510 123456, выдан ГУ МВД России по г. Москве 20.07.2015

Адрес места жительства: 127015, Москва, ул. Новодмитровская, д. 2, кв. 15, дата рождения 12.03.1990, действуя свободно, своей волей и в своём интересе, даю согласие на обработку моих персональных данных оператору — ООО «Ромашка», ИНН 7701234567, ОГРН 1157746123456, адрес: 101000, г. Москва, ул. Ленина, д. 1, офис 5 (далее — Оператор).

Согласие даётся законным представителем в отношении персональных данных несовершеннолетнего: Иванов Пётр Иванович, 14 мая 2015 года рождения. Личность несовершеннолетнего подтверждается документом: свидетельство о рождении III-МЮ № 123456, выдано отделом ЗАГС г. Москвы 20 мая 2015 г..

Я действую как родитель несовершеннолетнего и подтверждаю, что вправе давать согласие на обработку его персональных данных в интересах ребёнка. Полномочия подтверждаются свидетельством о рождении, реквизиты которого указаны выше.

Данные передаются Оператору в связи с тем, что я являюсь его контрагентом по гражданско-правовому договору и передаю сведения, необходимые для заключения, исполнения и учёта такого договора.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях, указанных в настоящем согласии. Обработка в иных целях без нового согласия не допускается, а достижение цели прекращает обработку.

Цель обработки — заключение, исполнение, изменение и прекращение договора: договор поставки № 14/П от 12 января 2026 г.. Сюда же входят расчёты по договору, оформление первичных документов, ведение бухгалтерского и налогового учёта, а также претензионная работа и защита прав Оператора в суде.

Дополнительно согласие даётся на обработку в следующих целях: информирование о статусе заказа и приглашение на бесплатное сервисное обслуживание. Каждая из указанных целей самостоятельна, и отказ от любой из них не влечёт отказа от согласия в остальной части.

Согласие даётся на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные; адрес регистрации; номер телефона; адрес электронной почты; сведения о заказах, платежах и обращениях. Данные, не перечисленные в настоящем согласии, Оператор не обрабатывает.

Согласие распространяется на обработку моей фотографии (иного изображения) в целях, указанных выше. Обнародование и дальнейшее использование изображения допускаются только в пределах настоящего согласия.

Согласие распространяется на обработку сведений о местоположении устройства, а также технических данных: модель устройства, версия операционной системы, идентификаторы приложения, сведения о сессиях и IP-адрес.

Оператор вправе совершать с персональными данными следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, блокирование, обезличивание, удаление и уничтожение.

Обработка ведётся как с использованием средств автоматизации, включая информационные системы и базы данных Оператора, так и без их использования — на бумажных носителях. Записи, размещённые на бумаге, хранятся способом, исключающим доступ посторонних лиц.

Я вправе в любой момент отказаться от рекламных сообщений, направив уведомление на адрес pdn@romashka-example.ru либо воспользовавшись ссылкой отказа в самом сообщении. Оператор прекращает рассылку незамедлительно после получения такого отказа.

Даю согласие на запись моих телефонных разговоров с Оператором и его контактным центром. Записи используются для подтверждения содержания обращений, контроля качества обслуживания и разрешения спорных ситуаций и хранятся в течение срока действия настоящего согласия.

Даю согласие на фото- и видеосъёмку с моим участием в ходе мероприятия и на использование полученных материалов в отчётных и информационных публикациях Оператора. Съёмка, унижающая честь и достоинство, а также использование материалов в порочащем контексте не допускаются.

Согласие действует: на срок действия договора и три года после его прекращения — либо до момента его отзыва, в зависимости от того, что наступит раньше.

После достижения целей обработки, истечения срока или отзыва согласия персональные данные подлежат уничтожению либо обезличиванию. Данные сохраняются дольше только в части, которую Оператор обязан хранить по закону, — например для бухгалтерского и налогового учёта.

Согласие может быть отозвано в любое время заявлением в свободной форме, направленным Оператору по адресу 101000, г. Москва, ул. Ленина, д. 1, офис 5 либо на адрес электронной почты pdn@romashka-example.ru. Форма такого заявления приведена в Приложение № 1.

Оператор обязан ответить на моё обращение и предоставить запрошенные сведения в сроки, установленные законом, а при выявлении неправомерной обработки — устранить нарушение либо уничтожить данные и уведомить меня о принятых мерах.

При выявлении неправомерной передачи персональных данных Оператор уведомляет уполномоченный орган в установленные законом сроки и принимает меры к устранению последствий инцидента. Об инциденте, затрагивающем мои данные, Оператор сообщает мне по указанным контактным данным.

Согласие дано добровольно. Отказ от согласия либо его отзыв не влечёт отказа в заключении договора, продаже товара или оказании услуги, если персональные данные не требуются для их исполнения в силу закона или существа обязательства.

Подтверждаю, что настоящее согласие является конкретным, предметным, информированным, сознательным и однозначным, что мне разъяснены права в области защиты персональных данных и что я ознакомлен с политикой Оператора в отношении обработки персональных данных, размещённой по адресу https://romashka-example.ru/privacy.

Обращения по вопросам обработки моих персональных данных направляются лицу, ответственному за организацию обработки персональных данных у Оператора, по адресу pdn@romashka-example.ru или по телефону +7 (495) 123-45-67.

Настоящее согласие составлено на бумажном носителе и подписано мной собственноручно. Экземпляр согласия передаётся Оператору, второй экземпляр по моему требованию выдаётся мне.

Иванов Иван Иванович ________________ / подпись, дата

Согласие принято Оператором: ООО «Ромашка» ________________ / должность, подпись, дата

Кому: ООО «Ромашка», адрес: 101000, г. Москва, ул. Ленина, д. 1, офис 5, e-mail: pdn@romashka-example.ru

От кого: Иванов Иван Иванович, Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 05.06.1985

Паспорт: 4510 123456, выдан ГУ МВД России по г. Москве 20.07.2015

Адрес места жительства: 127015, Москва, ул. Новодмитровская, д. 2, кв. 15

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Настоящим отзываю согласие на обработку моих персональных данных, данное 12.03.2026, и требую прекратить их обработку, а также обеспечить прекращение обработки лицами, которым данные были переданы или поручены.

Прошу уничтожить мои персональные данные, за исключением сведений, обязанность хранения которых возложена на оператора законом, и письменно сообщить мне о принятых мерах.

Дата ________________ Подпись ________________ / Иванов Иван Иванович

Таблица заполняется оператором и хранится вместе с экземпляром согласия.

Журнал ведёт ООО «Ромашка». В журнал вносится каждое полученное и каждое отозванное согласие.

В последней графе указываются дата поступления отзыва и дата фактического уничтожения или обезличивания данных: обработка прекращается, а данные уничтожаются не позднее тридцати дней со дня отзыва, если закон не требует их хранить дальше.