Разделы
Word, PDF, ODT и RTF без водяного знака · разовая оплата
Заполняете онлайн — это ≈8 мин, оплата в конце. Посмотреть весь текст до оплаты — в образце.
| 2690 1015 | ИНН | __________ | ||||
| КПП | Стр. | 001 | ||||
| Форма по КНД 1151156 |
| Справка |
| об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган |
| Номер справки | __________ | Номер корректировки | 0 | Отчетный год | __________ |
| Данные медицинской организации/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность: |
| __________ |
| (наименование медицинской организации/фамилия, имя, отчество ¹ индивидуального предпринимателя) |
| Данные физического лица (его супруга/супруги), оплатившего медицинские услуги (далее — налогоплательщик): |
| Фамилия | __________ |
| Имя | __________ |
| Отчество |
| ИНН ² | __________ | Дата рождения | __________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность: |
| Код вида документа | Серия и номер | Дата выдачи |
| Налогоплательщик и пациент являются одним лицом | 0 | 0 — нет, 1 — да |
| Сумма расходов на оказанные медицинские услуги по коду услуги «1» | __________ | |
| Сумма расходов на оказанные медицинские услуги по коду услуги «2» | 0,00 |
| Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей справке, подтверждаю: | Зона QR-кода | ||
| Фамилия | __________ | ||
| Имя | __________ | ||
| Отчество | |||
| (фамилия, имя, отчество ¹) | |||
| Подпись | |||
| Дата | __________ | ||
| Справка составлена на | 2 страницах | ||
| ¹ Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа). |
| ² ИНН указывается при наличии. |
| 2690 1022 | ИНН | __________ | ||||
| КПП | Стр. | 002 | ||||
| Данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги ¹: |
| Фамилия | __________ |
| Имя | __________ |
| Отчество |
| ИНН ² | Дата рождения | __________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность: |
| Код вида документа | 03 | Серия и номер | __________ | Дата выдачи | __________ |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| __________ | ||||
| (подпись) | (дата) |
| ¹ Данные заполняются, если налогоплательщик и пациент не являются одним лицом. |
| ² ИНН указывается при наличии. |
Ответы и заполненные поля вернутся к исходным
Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган·6 частей
Сохраним документ в вашем кабинете
Формат файла