Договор оказания медицинских услуг
г. Москва «18» сентября 2026 г.
__________, __________ г.р., паспорт __________, выдан __________ __________, зарегистрирован(-а) по адресу: __________, именуемый(-ая) в дальнейшем «Медицинская организация», а также __________, __________ г.р., паспорт __________, выдан __________ __________, зарегистрирован(-а) по адресу: __________, именуемый(-ая) в дальнейшем «Пациент (законный представитель)», совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. __________ (Исполнитель, лицензия: __________ ) обязуется оказать __________ (Потребитель/Заказчик) платные медицинские услуги: __________ — в сроки: __________ , а Потребитель — оплатить их.
1.2. План лечения: __________ .
1.3. Услуги оказываются в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг (постановление Правительства РФ № 736), порядками оказания и клиническими рекомендациями.
1.4. Платные услуги оказываются при наличии ИДС; предоставление платных услуг не может быть условием оказания бесплатной медицинской помощи.
2. Стоимость и порядок оплаты
2.1. Стоимость: __________ — по прейскуранту Исполнителя, действующему на дату заключения.
2.2. Порядок оплаты: __________ .
2.3. Увеличение стоимости после заключения договора не допускается без дополнительного соглашения; дополнительные услуги — только с отдельного письменного согласия Потребителя (п. 20 Правил № 736): услуги, оказанные без согласия, оплате не подлежат.
3. Информация и гарантии 🔒
3.1. Исполнитель до заключения договора предоставил информацию: о лицензии, перечне услуг и ценах, о специалистах (квалификация), о методах оказания помощи и рисках, о возможности получения соответствующих видов помощи бесплатно по программе госгарантий (п. 13 Правил № 736 — отсутствие такого уведомления даёт право требовать возврата уплаченного).
3.2. Исполнитель обеспечивает соответствие услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики и лечения, разрешённым в РФ.
4. Ответственность и качество 🔒
4.1. К отношениям применяется Закон о защите прав потребителей: за недостатки услуги Потребитель вправе требовать безвозмездного устранения, соразмерного уменьшения цены либо возмещения расходов на устранение; за нарушение сроков — неустойка 3% в день (ст. 28 ЗоЗПП); моральный вред и штраф 50% — при отказе удовлетворить требования добровольно.
4.2. Вред здоровью, причинённый некачественной услугой, возмещается независимо от вины (ст. 1095 ГК РФ).
4.3. Медицинская документация предоставляется Потребителю по запросу (приказ МЗ № 789н).
5. Информированное добровольное согласие
5.1. Каждое вмешательство выполняется при наличии ИДС пациента (ст. 20 323-ФЗ); отказ от вмешательства оформляется письменно с разъяснением последствий.
5.2. Изменение плана лечения: __________ .
5.3. Дополнительные услуги, не предусмотренные договором, оказываются с отдельного письменного согласия — без него оплате не подлежат (п. 20 Правил № 736).
6. Медицинская документация и тайна
6.1. Организация ведёт меддокументацию установленных форм; пациент вправе знакомиться с ней, получать выписки и копии в течение 30 дней с письменного запроса (приказ № 789н).
6.2. Сведения о здоровье — врачебная тайна (ст. 13 323-ФЗ): передача третьим лицам — только с письменного согласия пациента, кроме случаев закона.
6.3. Персональные данные обрабатываются по 152-ФЗ.
7. Стандарты и порядок оказания
7.1. Услуги оказываются в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учётом клинических рекомендаций; применяются зарегистрированные методы и препараты.
7.2. Привлечение консультантов и соисполнителей с лицензией — без увеличения цены, согласованной за услугу.
7.3. Сроки ожидания плановых услуг — по программе и записи.
8. Экстренная помощь
8.1. Экстренная помощь при угрозе жизни оказывается безотлагательно и БЕСПЛАТНО (ст. 11 323-ФЗ) — взимание платы за экстренную помощь не допускается; после устранения угрозы продолжение лечения — по договору с оформлением ИДС и сметы.
9. Особенности результата 🔒
9.1. Медицинская услуга — деятельность, результат которой зависит и от организма пациента: гарантируется надлежащее качество процесса (методики, квалификация, безопасность), а не наступление конкретного результата, если он прямо не согласован.
9.2. Пациент обязан сообщать достоверный анамнез и соблюдать назначения — их нарушение учитывается при оценке претензий к результату.
10. Срок действия, изменение, расторжение
10.1. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора в любое время, оплатив фактически понесённые расходы Исполнителя (ст. 782 ГК РФ, ст. 32 ЗоЗПП) — удержание «штрафов за отказ» ничтожно.
10.2. Договор составлен в двух экземплярах; неотъемлемые части — прейскурант, план лечения, ИДС.
10.3. Споры — претензия, затем суд по выбору потребителя (ст. 17 ЗоЗПП), госпошлина не уплачивается при цене иска до 1 млн руб.
11. Обстоятельства непреодолимой силы
11.1. Сторона освобождается от ответственности за неисполнение, вызванное непреодолимой силой, при уведомлении другой стороны в течение 10 дней с подтверждением компетентным органом.
11.2. Срок исполнения отодвигается соразмерно; при длительности свыше 60 дней любая сторона вправе отказаться от договора (ст. 401 ГК РФ).
12. Юридически значимые сообщения
12.1. Уведомления и претензии направляются по адресам из реквизитов заказным письмом, вручением либо на согласованные адреса электронной почты.
12.2. Сообщение считается доставленным и когда оно поступило, но не вручено по зависящим от адресата причинам (ст. 165.1 ГК РФ).
12.3. О смене реквизитов — уведомление в 5 рабочих дней.
13. Лицензия Исполнителя и разрешённые виды услуг 🔒
13.1. Исполнитель осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии __________ , выданной: __________ .
13.2. В состав лицензируемой деятельности входят работы и услуги: __________ .
13.3. Сведения о лицензии, о выдавшем её органе и о перечне работ и услуг являются условием настоящего договора, а не справочной информацией: Исполнитель гарантирует, что все услуги по договору охватываются лицензией на дату их оказания ГК РФ ст. 49 ГК РФ ст. 49 Правоспособность; лицензируемые виды деятельности
13.4. Копия лицензии с приложением предоставляется Потребителю по требованию и размещается на сайте и на информационном стенде Исполнителя.
13.5. Если в период действия договора лицензия приостановлена, аннулирована либо нужный вид услуг из неё исключён, Исполнитель немедленно уведомляет Потребителя, приостанавливает оказание услуг и возвращает оплату за неоказанную часть в полном объёме.
13.6. Услуги, оказанные вне лицензии, оплате не подлежат, а уплаченное за них подлежит возврату 323-ФЗ ст. 69 323-ФЗ ст. 69 Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности
14. Порядок и условия предоставления услуг
14.1. Услуги оказываются по адресу и в режиме: __________ .
14.2. Приём ведётся по предварительной записи.
14.3. Дата и время каждого посещения согласуются с Потребителем; о переносе приёма по инициативе Исполнителя Потребитель уведомляется не позднее чем за сутки, а при экстренных обстоятельствах — незамедлительно.
14.4. Опоздание Потребителя более чем на 15 минут даёт Исполнителю право сократить продолжительность приёма или перенести его на другое время без изменения стоимости уже оказанных услуг.
14.5. Услуги оказываются в порядке, установленном для соответствующего вида медицинской помощи, с применением методов диагностики и лечения, разрешённых к применению в Российской Федерации.
14.6. Профиль оказываемых услуг: __________ .
14.7. Объём услуг ограничен планом лечения.
14.8. Услуги сверх плана оказываются только после отдельного письменного согласования их наименования и стоимости 323-ФЗ ст. 79 323-ФЗ ст. 79 Обязанности медицинских организаций
15. Лечащий врач и сведения о нём
15.1. Лечащим врачом Потребителя назначается __________ — __________ .
15.2. Лечащий врач организует своевременное обследование и лечение, даёт разъяснения о состоянии здоровья и приглашает консультантов при необходимости.
15.3. Потребитель вправе требовать замены лечащего врача, обратившись к руководителю Исполнителя.
15.4. Исполнитель предлагает другого специалиста соответствующего профиля в течение трёх рабочих дней.
15.5. Замена лечащего врача по инициативе Исполнителя (отпуск, болезнь, увольнение) допускается с уведомлением Потребителя и без изменения согласованной стоимости услуг.
15.6. Сведения о квалификации, специальности и стаже медицинских работников, участвующих в оказании услуг, предоставляются Потребителю по требованию 323-ФЗ ст. 21 323-ФЗ ст. 21 Выбор врача и медицинской организации
16. Информированное добровольное согласие как обязательное приложение 🔒
16.1. Необходимым предварительным условием каждого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие Потребителя (пациента), данное после разъяснения целей и методов помощи, связанного с ними риска, возможных вариантов вмешательства, его последствий и предполагаемых результатов.
16.2. Форма информированного добровольного согласия приведена в приложении к настоящему договору и подписывается до начала лечения; согласие является неотъемлемой частью договора 323-ФЗ ст. 20 323-ФЗ ст. 20 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
16.3. Отдельное согласие оформляется на каждый вид вмешательства, требующий самостоятельного решения пациента: анестезию, хирургическое вмешательство, рентгенологическое исследование, ортопедическое лечение.
16.4. За несовершеннолетнего, не достигшего пятнадцати лет, согласие даёт законный представитель; с пятнадцати лет пациент даёт согласие самостоятельно.
16.5. Медицинское вмешательство без согласия допускается только по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, когда состояние не позволяет выразить волю, а законный представитель отсутствует.
16.6. О таком вмешательстве Исполнитель делает запись в медицинской документации и уведомляет Потребителя при первой возможности.
16.7. Изменение плана лечения: __________ .
17. Право пациента на информацию о состоянии здоровья
17.1. Потребитель (пациент) имеет право получить в доступной форме информацию о состоянии своего здоровья: о результатах обследования, наличии заболевания, установленном диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах вмешательства и его последствиях, а также о результатах лечения 323-ФЗ ст. 22 323-ФЗ ст. 22 Информация о состоянии здоровья
17.2. Информация предоставляется лечащим врачом на приёме, а по требованию — в письменной форме.
17.3. Пациент вправе отказаться от получения информации о состоянии здоровья.
17.4. Отказ оформляется письменно и не лишает пациента права получить её позднее.
17.5. Информация о неблагоприятном прогнозе сообщается пациенту в деликатной форме, а членам его семьи — только если пациент не запретил этого и не назначил иное лицо для получения таких сведений.
17.6. Лицо, которому Потребитель разрешает сообщать сведения о состоянии своего здоровья: __________ .
18. Отказ от медицинского вмешательства и его последствия 🔒
18.1. Потребитель (пациент) либо его законный представитель вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом этапе лечения.
18.2. Отказ оформляется письменно.
18.3. Лечащий врач в доступной форме разъясняет возможные последствия отказа, и разъяснение фиксируется в медицинской документации за подписью пациента и врача 323-ФЗ ст. 20 323-ФЗ ст. 20 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
18.4. Отказ от вмешательства не влечёт для Потребителя штрафов и не является основанием для отказа Исполнителя от оказания иных согласованных услуг.
18.5. Оплате подлежат услуги, фактически оказанные до отказа, и фактически понесённые Исполнителем расходы, подтверждённые документально.
18.6. Отказ от прохождения назначенных контрольных осмотров и от рекомендованных этапов лечения приравнивается к отказу от вмешательства в соответствующей части и учитывается при оценке результата лечения.
19. Врачебная тайна 🔒
19.1. Сведения о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении, составляют врачебную тайну 323-ФЗ ст. 13 323-ФЗ ст. 13 Соблюдение врачебной тайны
19.2. Исполнитель и его работники не вправе разглашать эти сведения, в том числе после смерти пациента.
19.3. Разглашение сведений третьим лицам, включая супруга, родителей и совершеннолетних детей пациента, допускается только с письменного согласия пациента, за исключением случаев, прямо перечисленных в законе.
19.4. Обязанность сохранять врачебную тайну сохраняется без ограничения срока и не прекращается с окончанием действия настоящего договора.
19.5. Разглашение врачебной тайны влечёт для виновных лиц ответственность, а для Потребителя — право требовать возмещения причинённых убытков и компенсации морального вреда.
20. Обработка персональных данных о состоянии здоровья 🔒
20.1. Данные о состоянии здоровья относятся к специальной категории персональных данных, обработка которых допускается в медицинских целях лицом, обязанным сохранять врачебную тайну 152-ФЗ ст. 10 152-ФЗ ст. 10 Специальные категории персональных данных
20.2. Потребитель даёт согласие на обработку своих персональных данных и данных пациента в целях исполнения договора, ведения медицинской документации, взаиморасчётов и информирования о ходе лечения.
20.3. Согласие на обработку данных в целях продвижения услуг, рассылок и рекламы даётся отдельно и может быть отозвано в любое время без последствий для оказания медицинской помощи.
20.4. Отзыв согласия на обработку данных, необходимых для оказания помощи и ведения медицинской документации, не прекращает обработку в объёме, предусмотренном законом для хранения меддокументации.
20.5. Исполнитель принимает правовые, организационные и технические меры для защиты данных от неправомерного доступа и распространения 152-ФЗ ст. 9 152-ФЗ ст. 9 Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных
21. Обязанности Потребителя и последствия несоблюдения указаний врача 🔒
21.1. Потребитель (пациент) обязан сообщить достоверные сведения о состоянии здоровья, перенесённых заболеваниях, аллергических реакциях, принимаемых лекарствах и беременности.
21.2. Выявленные противопоказания и ограничения: __________ .
21.3. Потребитель обязан соблюдать указания лечащего врача, режим лечения и график посещений: __________ .
21.4. Потребитель обязан являться на приём в согласованное время, а при невозможности — предупредить Исполнителя не позднее чем за 24 часа до приёма.
21.5. Сообщение недостоверных сведений о здоровье, неявка на контрольные осмотры и несоблюдение назначений врача учитываются при оценке качества оказанной услуги и её результата: Исполнитель не отвечает за осложнения и утрату результата лечения, наступившие вследствие таких нарушений ГК РФ ст. 1098 ГК РФ ст. 1098 Основания освобождения от ответственности за вред, причиненный вследствие недостатков товара, работы или услуги
21.6. Исполнитель не отвечает за результат, если Потребитель нарушил указания врача, что подтверждено записями в медицинской документации и осмотром.
22. Гарантийный срок и срок службы результата работ 🔒
22.1. На результат работ, имеющих материальное выражение (реставрации, пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции), Исполнитель устанавливает гарантийный срок __________ месяцев с даты завершения соответствующего этапа лечения.
22.2. Срок службы ортопедической конструкции составляет __________ месяцев.
22.3. В пределах срока службы Потребитель вправе предъявить требования по существенным недостаткам, обнаруженным после истечения гарантийного срока ЗоЗПП ст. 29 ЗоЗПП ст. 29 Права потребителя при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги)
22.4. В течение гарантийного срока недостатки устраняются Исполнителем безвозмездно в срок, согласованный сторонами, а бремя доказывания причины недостатка лежит на Исполнителе.
22.5. Гарантия не распространяется на случаи: __________ .
22.6. Условием действия гарантии является прохождение Потребителем контрольных осмотров и профессиональной гигиены в назначенные врачом сроки; отметки о прохождении вносятся в медицинскую документацию.
22.7. Отказ Исполнителя от устранения недостатков в гарантийный срок даёт Потребителю право поручить устранение другой организации и взыскать понесённые расходы ЗоЗПП ст. 30 ЗоЗПП ст. 30 Сроки устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги)
23. Порядок возврата денежных средств при отказе от лечения 🔒
23.1. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора в любое время, направив письменное уведомление; договор считается прекращённым с даты его получения Исполнителем ГК РФ ст. 782 ГК РФ ст. 782 Односторонний отказ от договора услуг
23.2. Размер удерживаемой суммы определяется способом: __________ .
23.3. Удержанию подлежат только фактически понесённые и документально подтверждённые расходы Исполнителя: стоимость проведённых приёмов и манипуляций, изготовленные индивидуальные конструкции, оплаченные зуботехнические работы и расходные материалы, которые нельзя использовать для другого пациента.
23.4. Условия о невозвратных платежах, о штрафах за отказ от лечения и об удержании стоимости неоказанных услуг ничтожны как ущемляющие права потребителя ЗоЗПП ст. 16 ЗоЗПП ст. 16 Недопустимые условия договора, ущемляющие права потребителя, запреты и обязанности, налагаемые на продавца (исполнителя, владельца агрегатора)
23.5. Возврат производится в течение __________ дней с даты получения требования тем же способом, которым была внесена оплата, если стороны не согласовали иной способ.
23.6. Скидка, предоставленная при оплате всего курса лечения авансом, при досрочном отказе пересчитывается: фактически оказанные услуги оплачиваются по прейскуранту, действовавшему на дату их оказания.
24. Справка об оплате медицинских услуг для налогового вычета
24.1. Исполнитель выдаёт Потребителю справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган: __________ .
24.2. Справка выдаётся в срок __________ рабочих дней с даты обращения и без взимания дополнительной платы.
24.3. Справка оформляется на лицо, фактически оплатившее лечение, — от этого зависит, кто вправе заявить социальный налоговый вычет по расходам на лечение НК РФ ст. 219 НК РФ ст. 219 Социальные налоговые вычеты
24.4. Вычет предоставляется по расходам на собственное лечение, а также на лечение супруга, родителей и детей до 24 лет, обучающихся очно.
24.5. Дорогостоящее лечение указывается в справке отдельным кодом и учитывается без ограничения размера расходов.
24.6. К справке по требованию прилагаются копия лицензии Исполнителя и платёжные документы.
24.7. Утрата Потребителем платёжных документов не лишает его права на справку: сведения об оплате Исполнитель подтверждает данными своего учёта.
25. Возмещение вреда, причинённого здоровью 🔒
25.1. Вред, причинённый жизни или здоровью Потребителя вследствие недостатков медицинской услуги, возмещается Исполнителем в полном объёме и независимо от его вины ГК РФ ст. 1095 ГК РФ ст. 1095 Ответственность за вред вследствие услуг
25.2. Возмещению подлежат утраченный заработок и дополнительно понесённые расходы на лечение, лекарства, посторонний уход и реабилитацию, вызванные повреждением здоровья ГК РФ ст. 1085 ГК РФ ст. 1085 Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья
25.3. Исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы либо нарушения Потребителем установленных правил использования результата услуги ГК РФ ст. 1098 ГК РФ ст. 1098 Основания освобождения от ответственности за вред, причиненный вследствие недостатков товара, работы или услуги
25.4. Компенсация морального вреда взыскивается независимо от возмещения имущественного вреда и не зависит от его размера.
25.5. Возмещение вреда не освобождает Исполнителя от обязанности устранить недостатки услуги и не лишает Потребителя права требовать возврата уплаченного.
26. Медицинская документация: ознакомление, копии, хранение
26.1. Исполнитель ведёт медицинскую документацию по установленным формам и хранит её в течение сроков, предусмотренных для соответствующего вида документации.
26.2. Потребитель (пациент) вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на её основании консультации у других специалистов 323-ФЗ ст. 22 323-ФЗ ст. 22 Информация о состоянии здоровья
26.3. Копии медицинских документов и выписки из них предоставляются по письменному запросу в срок __________ дней; плата за первичное предоставление копий не взимается.
26.4. Оригиналы рентгенологических и иных исследований выдаются Потребителю по заявлению; в медицинской документации делается отметка о выдаче.
26.5. Медицинская документация не выдаётся третьим лицам без письменного согласия пациента, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом.
26.6. Утрата или отказ в предоставлении медицинской документации толкуются при оценке качества услуги не в пользу Исполнителя.
27. Телемедицинские консультации
27.1. Использование телемедицинских технологий: __________ .
27.2. Дистанционное взаимодействие проводится с идентификацией участников через единую систему идентификации и аутентификации; результаты консультации вносятся в медицинскую документацию 323-ФЗ ст. 36.2 323-ФЗ ст. 36.2 Медпомощь с применением телемедицины
27.3. При дистанционной консультации не устанавливается диагноз и не назначается лечение при первичном обращении: дистанционно возможны коррекция ранее назначенного лечения и наблюдение за состоянием пациента после очного приёма.
27.4. Стоимость телемедицинской консультации определяется прейскурантом и оплачивается отдельно, если иное не предусмотрено планом лечения.
27.5. Ответственность за достоверность сведений, сообщённых пациентом при дистанционной консультации, несёт пациент.
28. Претензионный порядок и подсудность 🔒
28.1. Претензия направляется Исполнителю в письменной форме с описанием недостатка услуги и заявленным требованием.
28.2. Срок рассмотрения претензии — __________ дней с даты получения.
28.3. Ответ направляется тем же способом, которым поступила претензия, либо по адресу, указанному в претензии.
28.4. Для оценки качества услуги Исполнитель вправе организовать осмотр пациента с участием врачебной комиссии и провести экспертизу качества за свой счёт; уклонение Потребителя от осмотра учитывается при оценке обоснованности требования.
28.5. Претензионный порядок не является обязательным для Потребителя-гражданина: он вправе обратиться в суд без предварительной претензии.
28.6. Иск потребителя предъявляется по его выбору — по месту жительства, по месту заключения или исполнения договора либо по месту нахождения Исполнителя ЗоЗПП ст. 17 ЗоЗПП ст. 17 Судебная защита прав потребителей
28.7. Отказ удовлетворить обоснованное требование в добровольном порядке влечёт взыскание с Исполнителя штрафа в размере пятидесяти процентов от присуждённой суммы.
29. Заключительные положения
29.1. Договор вступает в силу с даты подписания и действует до полного исполнения сторонами обязательств ГК РФ ст. 425 ГК РФ ст. 425 Действие договора
29.2. Неотъемлемыми частями договора являются: план лечения и прейскурант, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, согласие на обработку персональных данных.
29.3. Все изменения оформляются письменным дополнительным соглашением, подписанным обеими сторонами.
29.4. Условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с законом, ничтожны и не применяются, при этом остальные условия сохраняют силу.
29.5. Договор составлен в двух экземплярах равной юридической силы, по одному для каждой из сторон; экземпляр Потребителя выдаётся ему при подписании.
29.6. Во всём, что не урегулировано договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан и о защите прав потребителей.
30. Реквизиты и подписи сторон
Медицинская организация
__________
Медицинская организация ____________ / ________
Пациент (законный представитель)
__________
Пациент (законный представитель) ____________ / ________
Приложение № 1 к договору
План лечения и прейскурант
План лечения ограничивает объём и стоимость услуг: всё сверх плана согласуется отдельно и оплачивается только при письменном согласии Потребителя.
Медицинские услуги: __________ . Профиль: __________ . Лечащий врач: __________ .
Лицензия медицинской организации: __________ .
№ Наименование услуги по номенклатуре Код Кол-во Цена, руб. Сумма, руб.
Итого стоимость плана: __________ .
Ориентировочные сроки лечения: __________ . Порядок изменения плана: __________ .
Возможные осложнения, альтернативные методы лечения и последствия отказа от лечения разъяснены пациенту до подписания плана.
План лечения подписан: пациент (законный представитель) ______________________ / лечащий врач __________ ______________________ / дата «18» сентября 2026 г..
Приложение № 2 к договору
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, __________ , а при подписании законным представителем — __________ , даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в медицинской организации __________ .
Мне разъяснены цели и методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинского вмешательства, его последствия и предполагаемые результаты, а также последствия отказа от вмешательства.
Мне разъяснено право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом этапе, кроме случаев экстренной помощи при угрозе жизни.
Я сообщил(а) достоверные сведения о перенесённых заболеваниях, аллергических реакциях, принимаемых лекарственных препаратах и иных обстоятельствах, влияющих на выбор метода лечения.
Согласие даётся на следующие виды медицинских вмешательств:
№ Вид вмешательства Дата Согласен (да/нет) Подпись пациента Подпись врача
Я согласен(на) на обработку моих персональных данных, включая данные о состоянии здоровья, в целях оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации.
Сведения о состоянии моего здоровья разрешаю сообщать: __________ .
Пациент (законный представитель): ______________________ Дата: «18» сентября 2026 г.
Медицинский работник, давший разъяснения: __________ , __________ ______________________
Приложение № 3 к договору
Отказ от вида медицинского вмешательства
Форма заполняется, когда пациент отказывается от назначенного обследования, манипуляции или этапа лечения. Отказ фиксируется в медицинской документации.
Я, __________ , а при подписании законным представителем — __________ , отказываюсь от следующих медицинских вмешательств:
№ Вид вмешательства, от которого заявлен отказ Дата Подпись пациента
Возможные последствия отказа мне разъяснены в доступной форме лечащим врачом __________ : возможны прогрессирование заболевания, утрата результата ранее оказанных услуг, необходимость более объёмного и дорогостоящего лечения в дальнейшем.
Мне разъяснено, что отказ от вмешательства не влечёт штрафов и не лишает меня права получить иные согласованные услуги, а также права вернуться к отложенному лечению позднее.
Оплате подлежат услуги, фактически оказанные до момента отказа: __________ .
Пациент (законный представитель): ______________________ Дата: «18» сентября 2026 г.
Лечащий врач: __________ ______________________
Примадок — конструктор правовых документов.
