Разделы
Word, PDF, ODT и RTF без водяного знака · разовая оплата
Заполняете онлайн — это ≈8 мин, оплата в конце. Посмотреть весь текст до оплаты — в образце.
Укажите, кто заключает документ. От типа стороны зависят реквизиты: покажем только нужные.
| г. Москва | «23» октября 2026 г. |
Я, __________, __________ года рождения, проживающий (проживающая) по адресу: __________, документ, удостоверяющий личность: __________, обращаюсь по вопросу: __________.
Прошу рассмотреть заявление и дать письменный ответ по существу поставленного вопроса.
Прошу рассмотреть заявление и дать письменный ответ в срок не позднее __________ с даты его регистрации.
Письменное обращение, поступившее в организацию, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации, если законом не установлен иной срок ст. 12 59 ФЗ.
Способ получения ответа и документов: __________.
О готовности документов прошу сообщить по телефону __________.
Отказ прошу оформить письменно, с указанием нормы, на которой он основан, и фамилии должностного лица.
Застрахованное лицо имеет право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе через страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ст. 16 326 ФЗ.
Пациент вправе обратиться за защитой нарушенных прав в страховую медицинскую организацию, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в территориальный орган Росздравнадзора, в органы прокуратуры, а также в суд ст. 19 323 ФЗ.
Действия и бездействие должностных лиц медицинской организации могут быть обжалованы в судебном порядке, а причинённый вред подлежит возмещению по правилам гражданского законодательства ст. 98 323 ФЗ.
Даю согласие на обработку персональных данных, в том числе сведений о состоянии здоровья, в объёме, необходимом для рассмотрения настоящего заявления и оказания медицинской помощи ст. 9 152 ФЗ.
Обработка специальных категорий персональных данных, касающихся состояния здоровья, допускается в медико-профилактических целях лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну ст. 10 152 ФЗ.
Прошу зарегистрировать заявление в день поступления и проставить на моём экземпляре отметку с датой, входящим номером и фамилией принявшего лица.
Прилагаемые документы:
копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
Подлинники документов предъявляются при подаче заявления и возвращаются после сверки.
Заявитель __________ Дата рождения: __________ Паспорт: __________, выдан __________ __________ Адрес места жительства: __________ Заявитель ____________ / ________ |
Ответы и заполненные поля вернутся к исходным
Заявление в медицинскую организацию и по ОМС·13 частей
Сохраним документ в вашем кабинете
Формат файла