Разделы
Word, PDF, ODT и RTF без водяного знака · разовая оплата
Заполняете онлайн — это ≈11 мин, оплата в конце. Посмотреть весь текст до оплаты — в образце.
| __________ | Медицинская документация | |
| __________ | Учетная форма № 070/у | |
| (наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)) | Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2025 г. № 274н | |
| __________ | ||
| (основной государственный регистрационный номер (основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)) |
| Справка № __________ |
| для получения путевки на санаторно-курортное лечение |
| __________ |
| Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение. |
| Справка действительна в течение 12 месяцев |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента | __________ |
| Дата рождения: | __________ | Пол: муж. — 1, жен. — 2 | 1 |
| Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации | __________ |
| район | населенный пункт | __________ |
| улица | дом | строение/корпус |
| квартира | тел. | __________ |
| Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации |
| район | населенный пункт |
| улица | дом | строение/корпус |
| квартира | тел. |
| Полис обязательного медицинского страхования: | __________ |
| дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования | __________ |
| данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу | __________ |
| Код субъекта Российской Федерации | |
| Климат в месте проживания пациента (код) | 2 — континентальный умеренных широт |
| Климатические факторы в месте проживания пациента (код) | 5 — лесостепной |
| Код меры социальной поддержки | 8 — инвалиды |
| Сопровождение: да — 1, нет — 2 |
| Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки в виде набора социальных услуг: |
| серия | номер | дата выдачи |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета: | __________ |
| Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию: |
| __________ | код по МКБ | __________ |
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ | ||
| Заболевание, являющееся причиной инвалидности | код по МКБ |
| Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют |
| Рекомендуемое лечение: в условиях пребывания в санаторно-курортной организации — 1; амбулаторно — 2 | 1 |
| Предпочтительное место лечения | |
| Рекомендуемые сезоны лечения: зима — 1, весна — 2, лето — 3, осень — 4 |
| Лечащий врач | __________ | __________ | ||||
| (должность врача-специалиста) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | (подпись) |
| Заведующий отделением | __________ | |||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | (подпись) |
| Председатель врачебной комиссии | __________ | |||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | (подпись) |
| М.П. (при наличии) |
Ответы и заполненные поля вернутся к исходным
Справка для получения путёвки на санаторно-курортное лечение (форма 070/у)·6 частей
Сохраним документ в вашем кабинете
Формат файла