Отзыв согласия на обработку персональных данных (отказ)

Настоящим в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — Закон о персональных данных) отзываю согласие на обработку своих персональных данных, ранее предоставленное __________ (ИНН __________, адрес: __________; далее — Оператор).

Дата предоставления согласия: __________.

Форма согласия: письменная (собственноручно подписанный документ).

Цели обработки, на которые было дано согласие: __________.

Перечень персональных данных, на обработку которых было дано согласие: __________.

Отзываю ранее данное согласие на обработку следующих персональных данных: __________.

Согласие отзывается в отношении следующих целей обработки: __________.

Мне известно, что в соответствии с частью 2 статьи 9 Закона о персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии иных оснований, предусмотренных законом (исполнение договора, выполнение требований закона и т. п.). В таком случае прошу уведомить меня о таких основаниях в письменной форме в течение десяти рабочих дней с момента получения настоящего отзыва.

При отсутствии иных законных оснований для обработки прошу:

— прекратить обработку персональных данных, в отношении которых отозвано согласие, и уничтожить их в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления настоящего отзыва (часть 5 статьи 21 Закона о персональных данных);

— направить мне подтверждение уничтожения персональных данных;

— уведомить третьих лиц, которым были переданы мои персональные данные, о необходимости прекратить их обработку и уничтожить их.

Ответ прошу направить в течение десяти рабочих дней __________.

В случае нарушения моих прав оставляю за собой право обратиться с жалобой в Роскомнадзор или в суд.

Отзыв согласия оформлен в письменной форме и не требует дополнительного подтверждения.

Приложение: копия документа, удостоверяющего личность (для идентификации заявителя).