Разделы
Word, PDF, ODT и RTF без водяного знака · разовая оплата
Заполняете онлайн — это ≈14 мин, оплата в конце. Посмотреть весь текст до оплаты — в образце.
Укажите, кто заключает документ. От типа стороны зависят реквизиты: покажем только нужные.
| __________ | ||
| __________ | ||
| ОГРН __________ | ||
| Лицензия № __________ | ||
| (штамп медицинской организации) |
| ВЫПИСКА № __________ |
| из медицинской документации пациента |
| __________ |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | __________ |
| Дата рождения | __________ |
| Документ, удостоверяющий личность | __________ |
| Период наблюдения (лечения) | с __________ по __________ |
| Диагноз (основной, сопутствующие, осложнения; код по МКБ) | __________ |
| Анамнез, обследования, проведённое лечение, состояние | __________ |
| Справка выдана для представления | __________ |
| Медицинский работник | __________ | __________ | ||||
| (должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
| М.П. (печать медицинской организации, личная печать врача) |
Ответы и заполненные поля вернутся к исходным
Медицинская документация (формы)·40 частей
Сохраним документ в вашем кабинете
Формат файла