Вид справки *
— выберите —
о состоянии здоровья (общая)
об обращении за медицинской помощью
о нахождении на лечении в стационаре
об оплате медицинских услуг для налогового вычета
о профилактических прививках или медицинском отводе
о сдаче крови и её компонентов
о беременности и переводе на лёгкий труд
об отсутствии противопоказаний к занятиям спортом
о прохождении медицинского осмотра
выписка из медицинской карты
для получения путёвки на санаторно-курортное лечение (форма № 070/у)
о временной нетрудоспособности учащегося, студента или ребёнка (о болезни, карантине)
об отсутствии контакта с инфекционными больными (эпидокружение)
От выбора зависит бланк: общая справка, справка о приёме, о стационаре, о прививках, о донорстве, о беременности, для спорта, заключение медосмотра, выписка, справка 070/у для путёвки, справка для налогового вычета по форме ФНС, справка о болезни учащегося (студента, ребёнка) и справка об отсутствии контакта с инфекционными больными.
Лицензия на медицинскую деятельность: номер, дата, кем выдана
ИНН медицинской организации
КПП медицинской организации (у предпринимателя — пусто)
Пол пациента
— выберите —
женский
мужской
Документ, удостоверяющий личность пациента
Полис ОМС: номер, дата выдачи, страховая медицинская организация
СНИЛС пациента
Справка выдаётся на ребёнка (подопечного) законному представителю
Кем приходится представитель
— выберите —
мать
отец
опекун или попечитель
представитель по нотариальной доверенности
Время нахождения на приёме
Вид занятий (спорт, бассейн, секция)
Указывать ли диагноз
— выберите —
без указания диагноза
с указанием диагноза
только код по МКБ-10
Диагноз — врачебная тайна: в справку для работодателя, школы или секции его не вносят без письменного согласия пациента.
Заключение (для выписки — анамнез, обследования, лечение)
Ограничения и противопоказания
Рекомендации
Медицинский отвод и другие сведения о прививках
Даты донации и что сдано
Кому выдаётся справка
— выберите —
учащемуся общеобразовательной организации (школы)
студенту (обучающемуся колледжа, техникума, вуза)
ребёнку, посещающему детский сад
Вид медицинского осмотра
— выберите —
предварительного
периодического
Работодатель
Подразделение, должность (профессия) или вид работы
Вредные и (или) опасные производственные факторы, виды работ
Где проверено отсутствие контактов
Результат осмотра
— выберите —
медицинские противопоказания к работе не выявлены
выявлены медицинские противопоказания к работе
Группа здоровья
Код субъекта Российской Федерации
Регистрация по месту пребывания (если есть)
Сопровождение
— выберите —
нет — 2
да — 1
Сопутствующие заболевания и коды по МКБ
Заболевание — причина инвалидности, код по МКБ (если есть)
Рекомендуемое лечение
— выберите —
в условиях пребывания в санаторно-курортной организации — 1
амбулаторно — 2
Предпочтительное место лечения
Рекомендуемые сезоны лечения
Отчётный год (год оплаты)
Код вида документа налогоплательщика
— выберите —
21
03
10
12
91
21 — паспорт гражданина РФ, 03 — свидетельство о рождении, 10 — паспорт иностранного гражданина, 12 — вид на жительство, 91 — иные документы.
Серия и номер документа налогоплательщика
Кому оказаны услуги
— выберите —
себе
супругу или супруге
родителю
ребёнку до 18 лет или до 24 лет при очном обучении
подопечному
Код услуги
— выберите —
код 1 — обычное лечение
код 2 — дорогостоящее лечение
Код 1 — обычное лечение (в пределах лимита социальных вычетов), код 2 — дорогостоящее лечение по перечню Правительства РФ.
ИНН пациента (если есть)
Код вида документа пациента
— выберите —
21
03
10
12
91
Серия и номер документа пациента