Разделы
Укажите, кто заключает документ. От типа стороны зависят реквизиты: покажем только нужные.
| г. Москва | «2» сентября 2026 г. |
Справку выдаёт __________, __________
Дата рождения: __________
Паспорт: __________, выдан __________ __________
Адрес места жительства: __________.
Медицинская деятельность осуществляется на основании лицензии: __________.
Адрес места оказания медицинской помощи: __________.
Справка выдана по обращению пациента и содержит только те сведения, которые получены при оказании ему медицинской помощи в этой организации и внесены в медицинскую документацию.
Регистрационный номер справки: __________. Дата выдачи: __________.
Справка выдана: __________, дата рождения __________.
Документ, удостоверяющий личность пациента: __________.
Адрес пациента: __________. Полис: __________.
Личность пациента установлена по предъявленному документу, факт выдачи справки внесён в медицинскую документацию и журнал учёта.
Справка выдана: __________.
Вид справки: __________.
Справка предназначена для предъявления: __________.
Адресат справки: __________.
Справка выдана для предъявления по назначению и не заменяет листок нетрудоспособности, заключение врачебной комиссии, результат медико-социальной экспертизы и иные документы, форма которых установлена нормативным актом.
Порядок раскрытия диагноза в настоящей справке: __________.
Диагноз: __________.
Сведения о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
Разглашение таких сведений допускается только с письменного согласия пациента либо в случаях, прямо перечисленных в законе.
Согласие на раскрытие диагноза третьему лицу пациентом не давалось, поэтому диагноз в справке не приводится.
Справка действительна до __________.
Если срок действия не установлен нормативным актом или требованием адресата, справка считается актуальной на дату её выдачи.
Справка действительна при наличии номера, даты выдачи, подписи врача и печати медицинской организации.
Исправления, подчистки и дописки не допускаются: при ошибке выдаётся новая справка с новым номером, а испорченный бланк погашается.
Подлинность справки адресат вправе проверить, направив письменный запрос в выдавшую её организацию по реквизитам, указанным в шапке документа.
Пациент вправе получать информацию о состоянии своего здоровья, а также копии и выписки из медицинских документов.
Заявление о выдаче справки подаётся в регистратуру или на имя руководителя медицинской организации; второй экземпляр с отметкой о приёме остаётся у пациента.
Отказ в выдаче справки должен быть мотивированным и оформленным письменно.
При отказе или нарушении срока выдачи пациент вправе обратиться к руководителю организации, в свою страховую медицинскую организацию по полису ОМС, в территориальный орган Росздравнадзора или в суд.
Работник вправе требовать выдачи связанных с работой медицинских документов и у работодателя, если они хранятся у него.
Справку подписывает врач, который отвечает за достоверность внесённых в неё сведений.
Внесение в справку заведомо ложных сведений влечёт ответственность врача и медицинской организации, а сама справка признаётся недействительной.
Медицинская организация возмещает вред, причинённый пациенту при оказании медицинской помощи и при оформлении медицинских документов.
Использование поддельной медицинской справки влечёт ответственность предъявившего её лица, а для работника — увольнение за представление подложных документов.
Сведения о состоянии здоровья относятся к специальной категории персональных данных.
Их обработка допускается в целях оказания медицинской помощи, а передача третьим лицам — при наличии согласия пациента, оформленного в письменной форме.
Медицинская организация обеспечивает конфиденциальность сведений и хранит согласие пациента вместе с медицинской документацией.
Адресат справки использует полученные сведения только для той цели, ради которой справка выдана, и не вправе передавать их дальше без согласия пациента.
Медицинская организация: __________.
Реквизиты организации: __________
Дата рождения: __________
Паспорт: __________, выдан __________ __________
Адрес места жительства: __________.
Врач: __________ __________ ____________________ подпись.
Руководитель или заведующий отделением: __________ ____________________ подпись.
Справка заверяется: __________.
Факт выдачи справки зарегистрирован в журнале учёта выданных справок, форма которого приведена в Приложение № 3.
Медицинская организация __________ Дата рождения: __________ Паспорт: __________, выдан __________ __________ Адрес места жительства: __________ |
Расшифровка прилагается к справке об оплате медицинских услуг и подтверждает состав и стоимость оказанной помощи.
Пациент: __________. Плательщик: __________, ИНН __________.
| № | Дата оказания услуги | Наименование медицинской услуги | Код услуги (1 или 2) | Врач | Стоимость, руб. | Реквизиты платёжного документа |
|---|---|---|---|---|---|---|
Итого оплачено за период: ______________ руб., в том числе по коду 1: ______________ руб., по коду 2: ______________ руб.
Оплата произведена в кассу или на расчётный счёт медицинской организации, возврат сумм не производился.
Исполнитель (бухгалтер): ____________________ / ____________________ /
Руководитель медицинской организации: ____________________ / ____________________ /
Раздел заполняется по данным медицинской документации пациента и сертификата профилактических прививок.
Пациент: __________, дата рождения __________.
| № | Дата | Инфекция | Наименование вакцины | Серия | Доза | Реакция на введение | Подпись медработника |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Медицинский отвод установлен с ______________ по ______________, причина: ____________________________________.
Сведения соответствуют данным медицинской карты и сертификата профилактических прививок.
Медицинский работник: ____________________ / ____________________ /
Журнал ведёт медицинская организация; записи вносятся в день выдачи справки и подтверждают факт её оформления.
Организация: __________. Период ведения журнала: с ______________ по ______________.
| № | Дата выдачи | Номер справки | ФИО пациента | Вид справки | Кому выдана (пациент, представитель) | Подпись получателя | Подпись врача |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Всего выдано справок за период: ______ шт., в том числе дубликатов: ______ шт.
Испорченные бланки погашены и хранятся при журнале: ______ шт.
Ответственный за ведение журнала: ____________________ / ____________________ /
Ответы и заполненные поля вернутся к исходным
Медицинская документация (формы)·19 частей
Сохраним документ в вашем кабинете
Формат файла