Информированное добровольное согласие на УЗИ

Я, __________, __________ года рождения, документ, удостоверяющий личность: __________, зарегистрирован по адресу: __________.

Действуя добровольно, своей волей и в своём интересе, при отсутствии принуждения и после полученных разъяснений, подписываю настоящий документ.

Характер документа: __________. Документ оформляется в порядке, установленном законом об основах охраны здоровья граждан (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Медицинская организация: __________. Место оказания медицинской помощи: __________.

Медицинская деятельность осуществляется на основании лицензии: __________.

Информацию о вмешательстве мне предоставил медицинский работник __________, __________.

Даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: __________.

Перечень видов медицинского вмешательства: __________.

Цель вмешательства: __________.

Медицинский работник в доступной для меня форме предоставил полную информацию о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Мне разъяснено право получать информацию о состоянии своего здоровья, знакомиться с медицинской документацией и получать её копии и выписки (ст. 22 Закона № 323-ФЗ).

Я имел возможность задать вопросы и получил на них понятные ответы, неясных для меня положений не осталось.

Мне разъяснены возможные риски и осложнения: __________.

Я понимаю, что даже при правильном и своевременном выполнении вмешательства возможны индивидуальные реакции организма и осложнения, которые невозможно предвидеть заранее.

Я предупреждён о необходимости немедленно сообщать медицинскому работнику об ухудшении самочувствия во время вмешательства и после него.

Мне разъяснены альтернативные методы и их особенности: __________.

Мне сообщено о последствиях отказа от предлагаемого вмешательства и о том, что окончательный выбор метода остаётся за мной.

Я подтверждаю, что решение принято мной обдуманно, без принуждения и в срок, достаточный для принятия решения.

Я сообщил медицинскому работнику достоверные сведения о состоянии своего здоровья: __________.

Я обязуюсь соблюдать назначения и рекомендации, режим, правила подготовки к вмешательству и сроки контрольных осмотров.

Я понимаю, что сокрытие сведений о здоровье, самовольное изменение назначений или несоблюдение рекомендаций может привести к осложнениям, за которые медицинская организация ответственности не несёт.

Медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи, при этом достижение конкретного результата не может быть гарантировано.

Медицинская организация отвечает за качество и своевременность оказанной помощи, но не отвечает за индивидуальные особенности реакции организма, о которых не было и не могло быть известно.

Объём вмешательства может быть изменён в ходе его выполнения, если это необходимо по жизненным показаниям или по объективно выявленным обстоятельствам, о чём мне будет сообщено при первой возможности.

Вид обезболивания: __________. Конкретный метод анестезии выбирает врач-анестезиолог с учётом моего состояния и объёма вмешательства.

Мне разъяснены риски анестезии: аллергическая реакция на препараты, снижение артериального давления, тошнота и рвота, нарушение дыхания, повреждение зубов и слизистой при интубации, редкие неврологические осложнения.

Я обязуюсь выполнить требования подготовки к анестезии, в том числе о воздержании от пищи и жидкости и об отмене или продолжении приёма лекарств по указанию врача.

Мне разъяснено, что я вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения в любой момент до начала вмешательства и в ходе его выполнения, если это не создаёт непосредственной угрозы жизни (ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Отзыв согласия оформляется письменным заявлением по форме Приложение № 2.

Отзыв согласия не влечёт для меня неблагоприятных последствий и не лишает права на получение медицинской помощи в дальнейшем.

Я ознакомился с текстом настоящего документа, его положения мне разъяснены, понятны и мной приняты.

Документ составлен в двух экземплярах: один хранится в медицинской документации пациента, второй выдан мне на руки.

Дата подписания: __________.