Title: Заявление о недостоверности сведений о себе в ЕГРЮЛ (форма Р34001) — пустой бланк

В ______, код регистрирующего органа ______.
Адрес: ______.
От: ______, дата рождения ______, место рождения ______.
Документ, удостоверяющий личность: ______. ИНН ______, СНИЛС ______.
Адрес места жительства: ______. Телефон: ______, электронная почта: ______.
ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О НЕДОСТОВЕРНОСТИ СВЕДЕНИЙ О НЁМ В ЕДИНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ
г. ______	«__» __________ ____ г.
В едином государственном реестре юридических лиц содержатся сведения обо мне в связи с юридическим лицом: ______, ОГРН ______, ИНН ______, адрес по реестру: ______.
Эти сведения недостоверны. Недостоверность касается следующего: ______.
Сведения внесены записью с государственным регистрационным номером ______ от ______.
Прошу внести в единый государственный реестр юридических лиц запись о недостоверности содержащихся в нём сведений обо мне в отношении указанного юридического лица (ст. 5 129-ФЗ).
Я не давал согласия на внесение сведений обо мне в реестр, не подписывал документы, представленные на государственную регистрацию, и не подтверждаю достоверность этих сведений.
Прошу направить мне документ, подтверждающий внесение записи о недостоверности, по адресу места жительства или на указанную электронную почту.
Сведения о руководителе
В реестре я указан лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени юридического лица, должность по реестру — ______.
Я не избирался и не назначался на эту должность, не заключал трудовой договор с этим юридическим лицом, не подписывал заявление о государственной регистрации и не давал согласия на внесение сведений обо мне.
Я не совершал и не совершаю от имени этого юридического лица никаких действий: не подписывал договоры, отчётность, доверенности и банковские документы, не распоряжался его счетами и имуществом.
Запись о руководителе — самая опасная из возможных: именно она делает человека адресатом налоговых требований, субсидиарной ответственности по долгам компании и административных штрафов за её отчётность.
Сведения об учредителе или участнике
В реестре я указан учредителем (участником) юридического лица, доля по реестру — ______.
Я не учреждал это юридическое лицо, не оплачивал уставный капитал, не приобретал долю в нём и не подписывал ни решение о создании, ни договор об учреждении, ни документы о переходе доли.
Я не участвовал в общих собраниях этого юридического лица, не голосовал по его вопросам и не получал распределённую прибыль.
Сведения об участнике опасны не меньше сведений о руководителе: владение долей влияет на налоговые последствия, на оценку взаимозависимости лиц и на возможность зарегистрировать собственный бизнес.
Сведения об управляющем или члене органа управления
В реестре я указан управляющим либо лицом, входящим в орган управления юридического лица.
Я не принимал на себя функции управления этим юридическим лицом, не заключал договор об управлении и не давал согласия на включение сведений обо мне в реестр.
Никаких управленческих решений от имени этого юридического лица я не принимал и документов не подписывал.
Адрес компании совпадает с адресом моего жилья
В реестре адресом юридического лица указано жилое помещение по адресу ______, принадлежащее мне или занимаемое мной.
Я не предоставлял это помещение юридическому лицу, не выдавал гарантийное письмо о размещении по этому адресу и не давал согласия на использование адреса в реестре.
Почта юридического лица приходит по моему адресу, и сообщения инспекции и контрагентов считаются доставленными компании, хотя фактически её там нет (ст. 165.1 ГК РФ).
Прошу пометить сведения об адресе как недостоверные и учесть, что регистрация чужого юридического лица по адресу жилья без согласия владельца не порождает у меня обязанностей по его почте.
Иные недостоверные сведения обо мне
Недостоверность сведений обо мне состоит в следующем: ______.
Прошу проверить сведения по указанной записи реестра и внести запись об их недостоверности.
Обстоятельства: как появилась запись
О наличии сведений обо мне в реестре я узнал ______. Источник: ______.
Обстоятельства, связанные с моими документами: ______.
По факту использования моих персональных данных подано заявление в органы внутренних дел: ______.
Мои полномочия прекращены документом: ______, однако сведения в реестре до настоящего времени не изменены.
Пояснения по существу: ______.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю. Об ответственности за представление заведомо ложных сведений мне известно.
Порядок подачи и удостоверение подписи
Способ подачи: ______.
Подлинность подписи на заявлении удостоверяется нотариально, если оно не подаётся лично с предъявлением паспорта или в электронной форме с усиленной квалифицированной электронной подписью (ст. 9 129-ФЗ).
Заявление, отправленное почтой без нотариального удостоверения подписи, не рассматривается — его вернут или оставят без движения, а время будет потеряно.
Государственная пошлина за внесение записи о недостоверности не уплачивается.
Прилагаемые документы: ______.
При личной подаче потребуйте отметку о принятии на своём экземпляре, при отправке почтой — опись вложения и уведомление о вручении.
______, ______.
Заявитель: ____________________ / ______ /
Подпись заявителя удостоверяю (заполняется нотариусом либо должностным лицом, принявшим заявление): ____________________________________.

Приложение № 1 к документу
ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ
Опись составляется в двух экземплярах: один сдаётся вместе с заявлением, второй с отметкой о приёме остаётся у заявителя.
№ | Наименование документа | Дата и номер | Листов | Копия или подлинник

Всего представлено документов на ______ листах.
Передал: ____________________ / ____________________ / «___» ____________ 20___ г.
Принял: ____________________ / ____________________ / «___» ____________ 20___ г.

Приложение № 2 к документу
ОТМЕТКА РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА О ПРИЁМЕ
Заявление принято регистрирующим органом.
Дата приёма | Входящий номер | Должность и фамилия принявшего | Подпись

Результат рассмотрения (заполняется после получения ответа): ____________________________________________.
Государственный регистрационный номер записи о недостоверности: ______________________ от «___» ____________ 20___ г.
Если ответ не получен в течение месяца, заявитель вправе обратиться с жалобой в вышестоящий налоговый орган.

Заявитель
__________

Дата рождения: __________

Паспорт: __________, выдан __________ __________

Адрес места жительства: __________
Заявитель ____________ / ________

Пустой бланк «Заявление о недостоверности сведений о себе в ЕГРЮЛ (форма Р34001)» с сайта primadoc.ru. Документ, заполненный под вашу ситуацию, собирается в конструкторе: https://primadoc.ru/doc/zayavlenie-o-nedostovernosti-svedeniy-o-sebe-v-egryul-forma-r34001