Title: Заявление на декретный отпуск (по беременности и родам) — образец заполнения

Генеральный директор ООО «Ветрено»
Ерохина Надежда Павловна
от Ведущий специалист Отдел клиентского сервиса Иванов Иван Иванович, табельный номер 00982
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении отпуска по беременности и родам
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ДЕКРЕТНЫЙ ОТПУСК (ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ)
г. Москва	«12» марта 2026 г.
Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 12.10.2026 по 28.02.2027 продолжительностью 140 140 (ст. 255 ТК РФ).
Основание: электронный листок нетрудоспособности № 910 123 456 789 от 12.10.2026, сформированный ГБУЗ «Городская поликлиника № 4».
Прошу учесть, что до 20.10.2026 включительно я продолжаю работать, поэтому за эти дни прошу начислить заработную плату, а пособие назначить с даты фактического начала отпуска.
Продолжительность отпуска при обычных родах
Отпуск предоставляется продолжительностью семьдесят календарных дней до родов и семьдесят календарных дней после родов и исчисляется суммарно (ст. 255 ТК РФ).
Это означает, что отпуск предоставляется полностью независимо от числа дней, фактически использованных до родов.
Продолжительность отпуска при осложнённых родах
Отпуск предоставляется продолжительностью семьдесят календарных дней до родов и восемьдесят шесть календарных дней после родов в связи с осложнёнными родами (ст. 255 ТК РФ).
Дополнительные дни оформляются продлением листка нетрудоспособности, которое медицинская организация передаёт в информационную систему; отдельного заявления на них не требуется, но приказ работодателя дополняется.
Продолжительность отпуска при многоплодной беременности
Отпуск предоставляется продолжительностью восемьдесят четыре календарных дня до родов и сто десять календарных дней после родов в связи с многоплодной беременностью (ст. 255 ТК РФ).
При многоплодной беременности листок нетрудоспособности формируется раньше обычного срока, поэтому дата начала отпуска отличается от привычной тридцатой недели.
Отпуск при усыновлении ребёнка
Прошу предоставить отпуск в связи с усыновлением ребёнка в возрасте до трёх месяцев: ребёнок, рождённый 02.10.2026, решение суда от 21.10.2026.
Отпуск предоставляется на период со дня усыновления и до истечения семидесяти календарных дней со дня рождения ребёнка, а при усыновлении двух и более детей — ста десяти дней.
По окончании этого периода я вправе оформить отпуск по уходу за ребёнком до достижения им возраста трёх лет (ст. 256 ТК РФ).
Иная продолжительность отпуска
Продолжительность отпуска определена листком нетрудоспособности и составляет 140 140.
Прошу оформить отпуск ровно на указанный период; при последующем продлении листка нетрудоспособности прошу издать дополнительный приказ без повторного заявления.
Присоединение ежегодного оплачиваемого отпуска
Прошу предоставить мне ежегодный оплачиваемый отпуск с 21.09.2026 продолжительностью 21 21 непосредственно перед отпуском по беременности и родам (ст. 260 ТК РФ).
Прошу учесть, что такой отпуск предоставляется по моему желанию независимо от стажа работы у данного работодателя и вне графика отпусков (ст. 122 ТК РФ).
Отпускные прошу выплатить не позднее чем за три дня до начала отпуска.
Назначение и выплата пособия
Прошу назначить и выплатить мне пособие по беременности и родам за весь период отпуска (ст. 6 81-ФЗ).
Прошу направить в Социальный фонд России сведения, необходимые для назначения пособия, в установленный законом срок (ст. 13 255-ФЗ).
Способ получения: на банковский счёт. Банк: ПАО «Банк Прима», г. Москва. Счёт: 40817810099910004312. БИК: 044525999. СНИЛС: 112-233-445 95.
Прошу при расчёте пособия заменить календарные годы расчётного периода: 2025 и 2024 годы заменить на 2022 и 2021 годы, поскольку в них имели место периоды отпуска по беременности и родам либо по уходу за ребёнком и замена приведёт к увеличению размера пособия.
К заявлению прилагаю: 1. Сведения о номере электронного листка нетрудоспособности — 1 л.
Прошу ознакомить меня с приказом о предоставлении отпуска под подпись и выдать его копию.
Телефон для связи: +7 916 302-77-15. Электронная почта: m.kotova@example.ru.
______
Иванов Иван Иванович ____________________

Приложение № 1 к документу
ЧТО ДОЛЖНО БЫТЬ СДЕЛАНО ПО ДАТАМ
Таблица помогает не пропустить ни одного шага и понять, чья это обязанность. Заполняется работницей и кадровой службой совместно; отметки о выполнении подтверждают, что сведения ушли в фонд вовремя.
№ | Шаг | Кто делает | Срок | Отметка о выполнении | Подпись

Ориентировочная последовательность такая: медицинская организация формирует листок нетрудоспособности, работница подаёт заявление, работодатель издаёт приказ и отражает отпуск в табеле, работодатель направляет в Социальный фонд сведения для назначения пособия, фонд перечисляет пособие на указанный счёт.
Отдельной строкой стоит отметить возврат: приказ о выходе из отпуска по беременности и родам и, при необходимости, заявление на отпуск по уходу за ребёнком — их подают заранее, а не в последний день.
Если роды прошли раньше или позже ожидаемого срока и листок нетрудоспособности продлён, в таблицу добавляется строка о дополнительном приказе: сам отпуск при этом заново не оформляется.

Работница
Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 05.06.1985

Паспорт: 4510 123456, выдан ГУ МВД России по г. Москве 20.07.2015

Адрес места жительства: 127015, Москва, ул. Новодмитровская, д. 2, кв. 15
Работница ____________ / Иванов И. И.

Образец заполнения «Заявление на декретный отпуск (по беременности и родам)» с сайта primadoc.ru. Документ, заполненный под вашу ситуацию, собирается в конструкторе: https://primadoc.ru/doc/zayavlenie-na-dekretnyy-otpusk-po-beremennosti-i-rodam